Cukrzyca typu 1- podejście żywieniowe część 2

W ostatnim czasie obserwujemy postępujący wzrost zapadalności na cukrzycę typu 1 wśród dzieci oraz młodzieży. Równocześnie wraz ze zwiększonym rozwojem innych chorób autoimmunologicznych, u osób dorosłych pojawiają się coraz to nowe przypadki insulinozależnej cukrzycy typu LADA, wolno-postępującej cukrzycy typu 1. Prognozy na przyszłość są zatrważające.

Żywienie oraz odpowiednia edukacja w tym zakresie jest niewątpliwie jednym z ważniejszych etapów leczenia cukrzycy typu 1. Indywidualnie dopasowana dieta wspomaga insulinoterapię, a poprawa parametrów glikemii, jak i pozostałych wskaźników metabolicznych, zmniejsza ryzyko wystąpienia niebezpiecznych powikłań, które może nieść choroba.

Na przestrzeni lat zmieniały się zalecenia żywieniowe dotyczące cukrzycy typu 1. Obecnie, dzięki rozwojowi medycyny, diabetycy mogą pozwolić sobie na coraz bardziej elastyczne podejście dietetyczne, przybliżone do populacji ogólnej. Niemniej bardzo ważne jest w ich przypadku dopasowanie zaleceń indywidualnie do poziomu zaawansowania choroby, wieku, predyspozycji, stanu emocjonalnego, trybu życia oraz stanu odżywienia organizmu, z uwzględnieniem najnowszych badań naukowych oraz wytycznych instytucji żywieniowych. Jedzenie odpowiednich źródeł makroskładników ma wpływ na naszą glikemię i zapotrzebowanie na insulinę. Dlatego osoba z cukrzycą typu 1 może w bezpośredni sposób wpływać na przebieg choroby poprzez własną samokontrolę; zarówno odpowiednią dietoterapią, jak i wybierając aktywny tryb życia zwiększając tym samym insulinowrażliwość. Nie jest to początkowo łatwe zadanie dla diabetyka, gdyż wymaga od niego zarówno obserwacji własnego ciała, wiedzy na temat fizjologii ciała oraz stałej samodyscypliny.

Czy istnieje jeden właściwy styl żywienia dla każdej osoby z cukrzycą typu 1? Odpowiedź na to pytanie nie jest jednoznaczna, nie mniej w tym artykule, który jest kontynuacją części 1, wskazuje na co należy zwrócić uwagę przy obieraniu swoich wyborów żywieniowych.

Najnowsze rekomendacje żywieniowe dotyczące cukrzycy typu 1

Według najnowszych rekomendacji i doniesień naukowych nie istnieje uniwersalna dieta w cukrzycy, która może być przepisana każdej osobie. 

Zaleca się żywienie zbilansowane, urozmaicone, dostosowane indywidualnie. Dieta dla osoby z cukrzycą typu 1 powinna opierać się na aktualnych zasadach zdrowego odżywiania i realizować zalecenia zgodne z najnowszą piramidą zdrowego odżywiania. Zgodnie z zaleceniami Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego (PTD) głównym celem leczenia dietetycznego chorych na cukrzycę jest utrzymanie prawidłowego lub bliskiego normy stężenia glukozy w surowicy krwi w celu prewencji powikłań cukrzycy. Ilość poszczególnych makroskładników powinna być w szerokim zakresie indywidualizowana do pacjenta w zależności od trybu życia, wieku czy preferencji. Do tego warto podkreślić, że sposób odżywiania osób z cukrzycą musi uwzględniać wpływ wszystkich składników diety na przemianę węglowodanową, glikemię, gospodarkę lipidową i pozostałe procesy metaboliczne. [1]

Tab.1. Opracowanie własne na podstawie zaleceń żywieniowych skierowanych do osób chorujących na cukrzycę wg PTD z 2019 r.

	Zalecenia
	Węglowodany Brak wystarczających dowodów naukowych na ustalenie jednej optymalnej ilości węglowodanów Można przyjąć 45% udział węglowodanów w dziennej wartości energetycznej (indywidualne) U osób o bardzo wysokiej aktywności fizycznej możliwy jest większy udział energii pochodzący z węglowodanów (powyżej 60%) U osób o niskiej aktywności fizycznej przy współistnieniu innych chorób, można czasowo zastosować niski udział energii z węglowodanów w diecie (25-45%) W sytuacji podaży węglowodanów o niskim IG oraz dużym udziale błonnika w diecie, mogą one stanowić nawet 60% wartości energetycznej diety Węglowodany powinny głównie pochodzić z pełnoziarnistych produktów zbożowych, zwłaszcza o niskim IG (poniżej 55) Zaleca się ograniczenie węglowodanów prostych, cukrów dodawanych oraz tzw. free sugars (cukier, słodycze, miód, napoje owocowe) Słodziki w dawkach rekomendowanych przez producenta. Korzystną substancją słodzącą jest stewia, erytrol. Ilość fruktozy w ciągu dnia powinna wynosić do 50g Błonnik pokarmowy zalecany jest w minimalnej ilości 25g na dobę lub 15g/1000kcal, szczególnie jego frakcje rozpuszczalne w wodzie (pektyny, beta-glukany), zaleca się zwiększenie podaży skrobi opornej w diecie
	Białka Ilość ustalana indywidualnie Ogólny udział energii z białka powinien wynosić 15-20% (ok 1-1,5g/kg m.c. na dobę, u osób z chorobami nerek podaż białka powinna wynosić ok 0,8-1g/kg m.c. na dobę) Nie ma konieczności ograniczenia białka zwierzęcego, u niektórych pacjentów korzystna będzie zmiana białka zwierzęcego na roślinne
	Tłuszcze Udział tłuszczu w diecie powinien być taki jak w diecie osób zdrowych i może wahać się od 25%-40% * wartości energetycznej diety, przy wysokiej podaży tłuszczu szczególnie ważny jest udział poszczególnych rodzajów tłuszczowych Tłuszcze nasycone powinny stanowić mniej niż 10% wartości energetycznej diety* Tłuszcze nienasycone powinny zapewnić do 20% wartości energetycznej diety Zawartość cholesterolu w diecie nie powinna przekraczać 300 mg/dobę; u chorych z podwyższonym stężeniem cholesterolu frakcji LDL >100mg/dl ilość tę należy zmniejszyć do <200  mg/dobę. Aby obniżyć stężenie cholesterolu frakcji LDL należy zmniejszyć udział tłuszczów nasyconych w diecie i /lub zastąpić je węglowodanami o niskim indekcie glikemicznym i /lub tłuszczami jednonienasyconymi W przypadku pacjentów z hipercholesterolemią korzystne może być wprowadzenie do diety żywności zawierających sterole/stanole roślinne w ilości 2-3g na dobę Należy maksymalnie ograniczyć spożycie izomerów trans kwasów tłuszczowych; rekomendowane są tłuszcze roślinne, z wyjątkiem palmowego
	Alkohol Spożywanie alkoholu przez osoby z cukrzycą nie jest wskazane Diabetyków należy poinformować, że alkohol hamuje uwalnianie glukozy z wątroby i w związku z tym spożycie jego może sprzyjać niedocukrzeniu
	Sól Ilość soli pochodzącej ze wszystkich źródeł nie powinna przekraczać 5g/dobę W uzasadnionych przypadkach chorym z nadciśnieniem tętniczym zaleca się większe restrykcje podaży soli, zgodnie z zasadami diety DASH

Cele dietoterapii

Zrobiłam podsumowanie, bez uwzględnienia kryteriów wiekowych, dość ogólne:

• utrzymanie optymalnego stanu metabolicznego za pomocą indywidualnej diety, 
• utrzymanie glikemii w zakresie wartości prawidłowych lub jak najbardziej do nich zbliżonym, aby zapobiec lub zmniejszyć ryzyko wystąpienia powikłań cukrzycy, 
• utrzymanie lub uzyskanie profilu lipidowego i lipoproteinowego, aby zmniejszyć ryzyko wystąpienia makroangiopatii; 
• utrzymanie wartości ciśnienia tętniczego w zakresie, by zmniejszyć ryzyko wystąpienia angiopatii,
• poprawa kontroli glikemii podczas insulinoterapii często wiąże się ze wzrostem masy ciała. Odpowiednie żywienie ma zapobiegać tyciu, które może dodatkowo wywołać zaburzenia glikemii, lipemii, nadciśnienie tętnicze oraz zaburzenia ogólnego stanu zdrowia,
• należy zwracać uwagę na liczbę spożywanych kalorii pochodzących z białek i tłuszczów, nie tylko węglowodanów. Spożycie białka i tłuszczu z jednej strony hamuje wchłanianie węglowodanów, ale z drugiej strony składniki te stanowią substraty do glukoneogenezy i w efekcie obserwuje się wzrost późnej poposiłkowej glikemii
• wzięcie pod uwagę stanu emocjonalnego osoby z cukrzycą typu 1 jak i współistniejące choroby lub zaburzenia (przykładowo często występujące wśród młodszych pacjentów – zaburzenia odżywiania, diabulimia)
• przy aktywności fizycznej należy zmniejszyć dawkę insuliny oraz zabezpieczyć się odpowiednią formą węglowodanów przed i po posiłku, 
• w przypadku nieplanowanego wysiłku może okazać się konieczne spożycie dodatkowej porcji węglowodanów, 
• wysiłek fizyczny o umiarkowanej intensywności zwiększa zapotrzebowanie na glukozę o 2–3 mg/kg m.c./min. Przykładowo osoba ważąca 70 kg będzie potrzebować 8-12g węglowodanów na godzinę umiarkowanej aktywności fizycznej. 

Kobiety ciężarne:

• dostarczenie organizmom matki i płodu odpowiedniej ilości składników odżywczych i kalorii w celu umożliwienia prawidłowego wzrostu masy ciała i rozwoju, a także suplementacja niezbędnych witamin i minerałów,
• nie ma potrzeby zwiększania podaży energii w I trymestrze. W II i III trymestrze sugeruje się zwiększenie podaży o 300 kcal dziennie,
• wymagania żywieniowe w okresie ciąży i laktacji dla kobiet zdrowych i chorych na cukrzycę są zbliżone,
• leczenie żywieniowe w czasie ciąży obejmuje indywidualnie dobrany w okresie prenatalnym jadłospis w celu optymalizacji kontroli glikemii,
• regularne spożywanie posiłków i przekąsek jest ważne, aby uniknąć hipoglikemii, do której może dojść ze względu na ciągły pobór glukozy z krwi matki przez organizm płodu,
• kobietom chorym na cukrzycę już przed ciążą oraz tym, które zachorowały na cukrzycę ciężarnych, zaleca się karmienie piersią. Karmienie piersią zmniejsza stężenie glukozy we krwi. Czasem wymaga to u kobiet przyjmujących insulinę do zjadania przekąsek przed lub w trakcie karmienia. 

Temat kobiet w ciąży z cukrzycą opracuje osobno.

Węglowodany

W cukrzycy typu 1 najważniejszym makroskładnikiem pokarmowym bezpośrednio wpływającym na wielkość i strukturę glikemii poposiłkowej są węglowodany. Za źródło energii dostarczane z węglowodanów uznaje się glukozę. Kluczową strategią w utrzymaniu normoglikemii jest monitorowanie spożycia węglowodanów za pomocą liczenia wymienników węglowodanowych (WW). 

Całkowita ilość spożytych węglowodanów jest głównym predyktorem odpowiedzi glikemicznej, a jej znajomość jest niezbędna do wyliczenia doposiłkowej dawki insuliny.  Zasadne zatem wydaje się umiejętne dobieranie źródeł węglowodanów i ograniczone spożycie cukrów prostych (10% dobowego zapotrzebowania energetycznego) na korzyść węglowodanów złożonych o niskim indeksie glikemicznym. [2]

Na zmiany poziomu cukru we krwi mają wpływ przede wszystkim:

• całkowita ilość węglowodanów w posiłku, 
• rodzaje cukrów występujących w nim (glukoza, fruktoza, sacharoza, laktoza), 
• typ skrobi (amyloza, amylopektyna, trudno rozpuszczalna skrobia), 
• sposób obróbki termicznej oraz stopień przetworzenia (stopień uwodnienia skrobi, wielkość cząsteczek, forma)
• zawartość składników spowalniających trawienie tj tłuszcz, substancje typu lektyny, fityniany, taniny, 
• połączenia skrobia-białko i skrobia-tłuszcz, 
• pominięcie posiłku,
• poziom cukru we krwi przed posiłkiem,
• częstość spożywania posiłków
• opóźnione działanie (efekt lente) węglowodanów. 

Źródła węglowodanów mogą stanowić: pełne ziarna zbóż, owoce, warzywa, nabiał (w zależności od tolerancji). Rekomenduje się ograniczenie ilości sacharozy.

Istotnym źródłem węglowodanów w diecie w każdej kategorii wiekowej powinny być dodawane do każdego posiłku świeże warzywa. W przypadku dzieci nieprzyzwyczajonych do ich jedzenia, należy stopniowo zwiększać ich udział bez używania metod zmuszających dzieci do ich jedzenia. Reguła niechęci do warzyw najczęściej dotyczy tych koloru zielonego, który kojarzy się z produktem niedojrzałym i niezdatnym do spożycia. Owoce, patrząc na ilość zawartych w nich cukrów prostych, powinna być monitorowana. Jednakże nie należy z nich rezygnować, z racji ze zawierają dużą ilość witamin i składników mineralnych. 

Dodatkowe korzyści może przynieść obliczanie wskaźnika glikemicznego lub ładunku glikemicznego. Znajomość tego pojęcia może znacznie ułatwić pacjentowi planowanie żywienia.

Węglowodany pszyswajalne

Wyróżniamy węglowodany przyswajalne i nieprzyswajalne. Przy czym węglowodany przyswajalne dzieli się na:

• szybkowchłanialne – o szybkim tempie wchłaniania, podnoszące gwałtownie poziom cukru we krwi. Osoby z cukrzycą typu 1 powinny ich unikać. Należą do nich cukry proste i dwucukry (glukoza, fruktoza, sacharoza, laktoza) występujące w produktach takich jak: cukier, miód, słodycze, syropy, soki, owoce, mleko płynne, mleko w proszku, mleko skondensowane, zabielacze do kawy
• wolnowchłanialne – są to złożone cukry jak np. skrobia oporna. Należą do nich: kasze, ryż, pieczywo pełnoziarniste, makarony, ziemniaki, suche nasiona roślin strączkowych.

Skrobia oporna

Skrobia oporna należy do skrobii wolnowchłanialnej. Nie rozkłada się do glukozy w jelicie cienkim i przechodzi w niezmienionej postaci do jelita grubego, gdzie pod wpływem działania bakterii probiotycznych jest rozkładana na drodze fermentacji do kwasów tłuszczowych, włączając w to kwas masłowy. Występuje m.in. w ścianach komórkowych roślin strączkowych, zbóż oraz ziemniaków, a także w niedojrzałych bananach. Problem w tym, że pod wpływem obróbki termicznej dochodzi do kleikowania (żelatynizacji) skrobii i staje się łatwiejsza do przyswajania, co ma oddźwięk w glikemii. Jak szybko wpłynie skrobia na poziom glukozy, zależy od proporcji pomiędzy dwoma głównymi łańcuchami polisacharydowymi zawartymi w niej– amylozą oraz amylopektyną. Im mniej amylozy, tym wyższy indeks glikemiczny.

Jednakże, gdy żywnosć zawierającą skrobię schłodzimy po ugotowaniu, dochodzi w nich do tzw. retrogradacji, dzięki czemu polisacharyd znów staje się nieprzyswajalny i nie jest przetwarzany na glukozę. 

W praktyce oznacza to, że skrobia oporna jest obecna w poddanych obróbce termicznej, a następnie schłodzonych przez kilka godzin: ziemniakach, ryżu, kaszach, nasionach strączkowych. Ważne jest, że należy je spożywać na zimno. Po ponownym podgrzaniu (do temp 55 stopni) wrócą do postaci łatwoprzyswajalnej. 

Kto widzi duży potencjał w cieście z fasoli słodzonym erytrolem:)?

Zaleca się spożywać ok 20-30g skrobii opornej dziennie, ponieważ tyle jelito grube jest w stanie rozłożyć na korzystne dla zdrowia kwasy tłuszczowe. Nadwyżka – zostaje wydalona z organizmu. Taka porcja skrobii opornej znajduje się w: 3 ugotowanych i schłodzonych ziemniakach (ok 5g- 1 ziemniak), szklanka ugotowanej i schłodzonej fasoli (ok 16g), 1 niedojrzały banan – ok 6g.

Białko

Przyjmuje się, że u chorych na cukrzycę niedobór insuliny lub/i insulinooporność w mniejszym stopniu warunkują zaburzenia gospodarki białkowej niż zaburzenia gospodarki węglowodanowej. Białko powinno stanowić 15-20% zapotrzebowania energetycznego.W zależności od doboru żródła białka, powinno się dbać o dostarczenie pełnowartościowego białka.

Białko dzielimy na pełnowartościowe i niepełnowartościowe. Produkty zwierzęce należą do pierwszej grupy, są to: mięso, drób, ryby, jaja, mleko oraz jego przetwory. Z racji, że produkty mleczne zawierają również laktozę (cukier mleczny), bardziej rekomendowane są fermentowane przetwory tj. kefir, jogurt naturalny. 

Zaleca się spożywania ryb, zwłaszcza morskich, przynajmniej 1-2 razy w tygodniu, jako bogatego żródła białka pełnowartościowego, jak i wielonienasyconych kwasów tłuszczowych omega-3. Z produktów roślinnych bogatym źródłem białka są suche nasiona roślin strączkowych (groch, fasola, soczewica, soja), polecane w diecie osób chorych na cukrzycę również ze względu na znaczną zawartość błonnika rozpuszczalnego (pektyn). 

Spożywanie białka w ilościach zbliżonych do 20% nie wiąże się z rozwojem nefropatii cukrzycowej. 

Co ciekawe badania pokazują, że przebieg krzywej wzrostu glikemii po konsumpcji samych węglowodanów jest podobny do krzywej po spożyciu węglowodanów i białek. Sugeruje to, że białko nie spowolnia tempa wchłaniania węglowodanów. U osób z cukrzycą typu 1 szybkość powrotu do normoglikemii po incydencie hipoglikemii, odstęp do szczytowego stężenia glukozy oraz szybkość następującego po nim spadku glikemii w przypadku podania wyłącznie węglowodanów lub węglowodanów w połączeniu z białkami były podobne. [3]

Tłuszcze

U osób dorosłych tłuszcze powinny zapewniać min. 30–35% dziennego zapotrzebowania. Jakość i rodzaj dodawanych do diety tłuszczów powinien uwzględniać udział kwasów tłuszczowych nienasyconych i wielonienasyconych, czyli tych pochodzenia roślinnego, przy mniejszym udziale tłuszczów zwierzęcych. [4] 

Tłuszcze stanowią materiał energetyczny szczególnie istotny w okresie intensywnego rozwoju dziecka, czy później dla gospodarki hormonalnej. W tłuszczach rozpuszczają się ważne witaminy A, D, E, K. Dodatkowo tłuszcz jest nośnikiem smaku, dzięki uaktywnianiu zawartych w produktach spożywczych substancji aromatycznych. 

Suplementy diety

Liczne objawy i nieprawidłowości funkcjonowania organizmu występujące u osób z cukrzycą mogą być spowodowane zarówno chorobą, konsekwencjami stanu zapalnego, ale też niejednokrotnie współistniejącymi infekcjami, niedoborami pierwiastkowymi czy witaminowymi, problemami jelitowymi (gorsze wchłanianie składników odżywczych) czy innymi chorobami. Ponieważ cukrzyca może wiązać się ze stanem zwiększonego stresu tlenowego, podawanie witamin antyutleniających może wspomóc leczenie (witamina E, witamina C).  Niedobory potasu, magnezu, cynku – mogą nasilić istniejącą nietolerancję węglowodanów. 

Chciałabym napisać osobny artykuł dotyczący suplementacji w cukrzycy typu 1, która tak jak i sposób żywienia powinien być dostosowany indywidualnie. 

Z racji jednak częstych pytań w tym temacie, dziś chciałabym tylko napisać o kilku produktach wysokiej jakości, które mogłabym polecić większości, a nawet nie tylko osobom z cukrzycą, szczególnie w tym czasie, kiedy bardziej niż zwykle powinniśmy zadbać o naszą odporność. Oczywiście zawsze podkreślam, że w doborze suplementacji powinniśmy się kierować indywidualnym stanem swojego zdrowia, a kuracje suplementacyjne po paru miesiącach należy podsumować wynikami badań. Pamiętajmy też o sprawdzeniu produktów, pod kątem interakcji z lekami, które przyjmujemy. 

Zdaje sobie sprawę jak wygląda w Polsce rynek suplementacyjny i ich nadzór jakości (opracowywałam to zagadnienie w jednym z numerów Food Forum, odnajdę dla zainteresowanych), napiszę Wam szczerze, jestem w stanie podpisać się tylko pod kilkoma firmami. 

Ostatnio zachwyciłam się produktami polskiej firmy Healthlabs i pewnie nieostatni raz piszę o nich. Choć nie jestem fanem stałego brania dużej ilości suplementów, to jednak niektóre sytuacje powodują, że są dużym wspomagającym etapem w zdrowieniu podopiecznych.  Przyznam, że prawie każdy z produktów, które posiadają w swojej ofercie, widzę potencjalnie w swoich strategiach związanych z różnymi jednostkami chorobowymi. Głównie dlatego, że skład jest bardzo wartościowy, a nad każdym poszczególnym produktem czuwa w tej firmie specjalista w dziedzinie biochemii lub dietetyki klinicznej! Nic dziwnego, że produkty te odnoszą wielki sukces, ja sama rozumiem co to znaczy podpisać się swoim nazwiskiem pod tym co się zaleca. Wiele osób pracujących w tej firmie to osoby, które bardzo cenię. Firma przekazała mi rabat na wszystkie produkty Kocieda10, 10procent), którym się z Wami dzielę i możecie go przekazywać innym (łączy się z innymi promocjami, które trwają obecnie!). Jeśli macie pytania dotyczące tych produktów, z chęcią opowiem o swoich doświadczeniach, bo już dłuższy czas wdrażamy je w dietoterapii z moimi niektórymi podopiecznymi i szczerze jestem bardzo zadowolona.

1. Kwasy omega 3, 9, wit E w postaci tokoferoli, ale też coraz bardziej docenionymi tokotrienolami (to rzadkość wśród suplementów diety z wit E, coraz bardziej zadziwiają świat nauki, mówi się o nich „super wit E”, ale nawet wspierają leczenie nowotworów piersi czy wzmacniają układ odpornościowy czy układ nerwowy), wit D dawka 1000 j, naturalna forma wit C i olej z wiesiołka- ten suplement możecie sprezentować bliskim w czasie pandemii. My zakupiliśmy sobie i swoim rodzicom, czy mojej siostrze:)  – SMART ME w postaci płynnej! 
2. Wspierający układ odpornościowy suplement zawierający bardzo ważne przy chorobach autoimmunologicznych, a zwłaszcza CT1 składniki takie jak: cynk, selen, mioinyzytol (uczestniczy w metabolizmie glukozy, ma wpływ na insulinowrażliwość), sulforafan . Do tego wyjątkowy immunostymulujący Cordyceps! Protect me Immune+  (te dwa pierwsze suplementy biorę sama)
3. Dodatkowo indywidualnie dopasowane probiotyki. Można zwrócić uwagę na: Probiotic me /lub dla kobiet mających problemy z miejscami intymnymi InteMe . Dla osób z problemami jelitowymi związanymi z produktami z grupy FODMAP sugerowałabym początkowo probiotyk jednoszczepowy, np. IBS Sanprobi dostępny w aptece. 
4. Dla osób, które odczuwają duży stres fizyczny czy psychiczny, opcjonalnie mogę polecić nowość Happy me, nad którym pracowała dr biochemii Joanna Podgórska. Czekam na swoją dostawę!Te adaptogeny są bezpieczne przy stosowaniu z insuliną. Warto zwrócić uwagę na ich skład. Cytryniec chiński, zawierający dużą ilość flawonoidów, oprócz działania neurostymulującego, może zmniejszać oporność na insulinę i wspomagać regulację stężenia glukozy we krwi. Może pomóc również w wyciszeniu stanów zapalnych. Tak samo różeniec górski – niewielka roślinka z Karpat czy Sudet – może działać hipoglikemizujaco – dlatego zwróć uwagę, czy nie będziesz musiał/a zmodyfikować dawki insuliny.

Podejście żywieniowe w poszczególnych dietach

Czy istnieje jedna właściwa dieta dla diabetyków? Nauka niejednokrotnie próbowała znaleźć na to pytanie odpowiedź. Ja naprawdę nie lubię definiowania. Tak jak nie powinno się definiować, ograniczać ludzi, również podobne podejście mam do strategii żywieniowych. W mojej opinii każdy musi znaleźć swój odpowiedni, indywidualny styl żywienia, który podpiera swoją intuicją, emocjami z nimi związanymi, samopoczuciem, preferencjami i stanem zdrowia. Oczywiście można na początek sugerować się popularnymi dietami, szczególnie tymi, które przynoszą korzyści w regulacji glikemii.

Poniżej przedstawiam Wam najbardziej przemawiające do mnie systemy żywieniowe, którymi najczęściej się sugeruję w swojej pracy. Jak sami zauważycie mają wiele cech wspólnych, a dokładając do tego indywidualizm, mogą stanowić odpowiednią, smaczną strategię, która nie będzie obciążeniem tylko przyjemnym sposobem na życie.

Dieta o niskiej zawartości węglowodanów, LCHF

Wiele badań naukowych dostarczyło dowodów, że ograniczenie spożycia węglowodanów poprawia kontrolę glikemii, zmniejsza insulinooporność oraz dodatkowo pomaga ograniczyć otyłość. [5-9] Ja osobiście jestem zwolennikiem dostosowywania indywidualnie ilości węglowodanów pod daną osobę i często stosuje obniżoną zawartość węglowodanów w diecie przy cukrzycy (niska i średnia ilość). Sama okresowo stosuje dietę ketogeniczną, na której czuję się bardzo dobrze, a cukry mam najlepsze stosując nisko-węglowodanowe strategie. Jesień, a do tego mniejsza ilość ruchu często może być dobrym powodem na obniżenie spożywanych węglowodanów. Dodatkowo jest mniejsze zapotrzebowanie na insulinę, czyli mówiąc najprościej na świecie- mniej się kłujemy.

Od 2008 roku ADA uznaje, że diety o małej zawartości węglowodanów mogą̨ być́ skuteczne jako kontroli glikemii i redukcji wagi u chorych na cukrzycę [10].  Niemniej diety określane jako „diety o małej zawartości węglowodanów” wywołują̨ najwięcej kontrowersji ze względu na obawy dotyczące ich bezpieczeństwa i możliwości długotrwałego przestrzegania, a także wpływu na poszczególne organy, w tym głównie nerki oraz tarczycę. 

Minimalne zalecane przez ADA spożycie węglowodanów wynosi 130 g na dobę. Opiera się na wiedzy na temat minimalnej potrzebnej do prawidłowej pracy ośrodkowego układu nerowego (OUN) ilości glukozy [11]. Prawda jest taka, że gdy jednak spożycie węglowodanów jest niższe, zapotrzebowanie OUN, krwinek czerwonych, siatkówek i soczewek oczu oraz rdzenia nerek na glukozę może zostać zrekompensowane dzięki glukoneogenezie, której substratami są aminokwasy, glicerol oraz kwas mlekowy. Udowodniono, że wszystkie układy narządów mogą bezpiecznie wykorzystywać ketony jako źródło energii w okresach niedoboru glukozy [12]. Mówimy wówczas o diecie ketogennej, na skutek, której zachodzi ketoza.

Dieta ketogenna o bardzo niskiej zawartości węglowodanów na dobę, z reguły poniżej 50 g, jest to dieta, w której pojawiają się ketony, możliwe do oznaczenia w moczu lub krwi. O stanie ketozy mówimy, gdy stężenie ciał ketonowych we krwi wynosi powyżej 0,5 mmol/litr z jednoczesnym stabilnym poziomem insuliny i glukozy we krwi. Nie można stanu tego mylić z cukrzycową kwasicą ketonową, niebezpiecznym stanem przy ciężkiej hiperglikemii i nadmiernym wytwarzaniem ciał ketonowych, który jest spowodowany niedostateczną podażą insuliny i prowadzi do zaburzeń elektrolitowych oraz znacznego odwodnienia.

W stanie ketozy energia pochodzi z wolno utlenianych kwasów tłuszczowych. Nasze komórki mają dostęp zarówno do energii pochodzącej z glukozy, jak i z tłuszczy i ketonów. Jeżeli ograniczamy spożywanie glukozy, czy to na skutek postu, głodówki, czy nisko-węglowodanowej diety, nasz organizm zaczyna czerpać energię z tłuszczów dzięki ciałom ketonowym. 

Rozróżniamy diety o bardzo niskim udziale węglowodanów (21-70 g/24 h) oraz umiarkowanej niskiej zawartości węglowodanów (30- 40% zapotrzebowania energetycznego). Diety o małej zawartości węglowodanów często krytykuje się ze względu na wpływ nadmiernego spożycia białka na zdrowie kości i czynność nerek (na poziomie 160-170g) [13]. Nie ma w tym temacie jednak jednoznacznych wyników. Do tego pewne badania dotyczące wysokobiałkowych diet wykazały, że jednoczesne zwiększenie spożycia produktów zasadowych (np. owoce i warzywa) istotnie zmniejszyło wydalanie kwasów oraz wapnia z moczem, jak i zwiększyło odkładanie się wapnia w kościach. [14] Wykazano również, [15] że spożycie 120 g białka w ciągu doby nie wpływa niekorzystnie na stan zdrowia nerek u osób z ich prawidłową czynnością. Za to mniejsze spożycie węglowodanów w połączeniu z umiarkowanym spożyciem białka może przynosić korzyści osobom z chorobami nerek i cukrzycą. [16]

W dietach niskowęglowodanowych zazwyczaj występuje jednak większa zawartość tłuszczów nasyconych niż w zaleceniach ADA, które mówią o ograniczeniu ich do 7% ze względu na często przytaczany wpływ niekorzystny na choroby serca i lipidogram. Niemniej ilość do 13% jest dopuszczalna i istotniejszy wydaje się tu dobór źródeł tłuszczów oraz całkowita postać diety. Można również spożywać więcej tłuszczów jednonienasyconych zamiast produktów o większej zawartości tłuszczów nasyconych, bazując bardziej na systemie śródziemnomorskim, o czym napiszę poniżej.

Ważną kwestią jest wpływ węglowodanów na pracę tarczycy. Bardzo niskie spożycie tej grupy składnikowej, może faktycznie mieć wpływ na mniejszą produkcję hormonu tarczycowego T3 [17-19]. Wymaga to obserwacji. 

Wyniki kilku krótko- i długoterminowych badań dowodzą, że ograniczenie spożycia węglowodanów często prowadzi do poprawy kontroli glikemii i insulinowrażliwości [20-23]. Wykazano poprawę kontroli cukrzycy w diecie rozłożonej następująco: 20% węglowodanów, 50% tłuszczów oraz 30% białek [24]. 

Pomimo, że większość badań na temat diet niskowęglowodanowych dotyczy cukrzycy typu 2, są również takie, które wykazują poprawę glikemii u osób z cukrzycą typu 1 [25]. W tym przypadku pacjenci spożywali 70-90 g węglowodanów na dzień, dzięki czemu obniżyła się hemoglobina glikowana (HbA1C) oraz poziom cukru po posiłku, zaobserwowano również mniejszą ilość hipoglikemii. 

Podsumowując dotychczasowe badania, dieta niskowęglowodanowa powinna być brana pod uwagę w przypadkach chorych na cukrzycę, biorąc pod uwagę oparcie jej na produktach gęstoodżywczych i naturalnych oraz innych zasad zdrowego żywienia. Większa ilość tłuszczu, sprzyja lepszej sytości. To, co jemy, ma duży wpływ na nasze samopoczucie. Pamiętajmy, że nierównomierna glikemia ma wpływ na ośrodki głodu i sytości, a także gorsze samopoczucie osoby z cukrzycą typu 1 (większa drażliwość przy hipoglikemii, sama choroba i związany z nią stres, restrykcje nałożone przez cukrzycę, ma to wszystko duży wpływ na psychikę diabetyka).

Długie utrzymanie diety ketogennej może być trudne, dlatego warto rozważyć korzyści z samego ograniczenia węglowodanów do umiarkowanie niskiej podaży, np. do 130g. Dodatkowo zawsze polecam rotacje strategiami dietetycznymi w zależności od chociażby sezonowości, by w lato sobie nie odmawiać witamin płynących ze świeżych owoców jagodowych pełnych delfinidyny, czy truskawek. 

Przeciętne zalecane spożycie węglowodanów na poziomie 50% zapotrzebowania dziennego przy diecie o podaży energetycznej 2000 kcal, to ilość ok. 250g. Zmniejszenie podaży węglowodanów w ilości dobranej indywidualnie, z dużą ilością warzyw oraz błonnika, przy jednoczesnym podwyższeniu tłuszczy, może istotnie pomóc w kontroli glikemii. 

Rozsądne wydaje się w tej strategii stopniowe zmniejszanie węglowodanów na posiłek (np. do 30g na posiłek), przy dużej ilości warzyw, umiarkowanej ilości białka oraz odpowiedniej ilości dobrych źródeł tłuszczowych, na bazie zalecanych w diecie śródziemnomorskiej (awokado, oliwa z oliwek, ryby). Osoby przyjmujące insulinę rozpoczynające dietę o małej zawartości węglowodanów, muszą mieć na uwadze, że muszą odpowiednio dopasować dawkę leku, by nie nastąpiła hipoglikemia po posiłku. Zaleca się prowadzenie tego typu diet ze specjalistą.

Dieta śródziemnomorska

Rozwiązaniem może być od stuleci promowana w świecie medycznym dieta śródziemnomorska. Dieta ta korzystnie wpływa na stężenie glukozy, cholesterolu i ciśnienia krwi, dzięki czemu może być pomocna w wyrównaniu metabolicznym cukrzycy.

W diecie śródziemnomorskiej, główną bazę stanowią gęsto-odżywcze produkty pochodzenia roślinnego, takie jak owoce, warzywa, w tym rośliny strączkowe, orzechy i produkty pełnoziarniste. Głównym źródłem tłuszczu jest oliwa z oliwek oraz cenne w kwasy omega 3- ryby morskie. Przyznam Wam, że bardzo lubię tą dietę, zwłaszcza za podkreślenie mocy owoców morza, tj ostrygi, mule- prawdziwych superfoods pod kątem zawartości cynku bardzo potrzebnego pierwiastka przy cukrzycy typu 1. 

Wiele badań [26] pokazuje pozytywny wpływ diety śródziemnomorskiej na glikemię oraz insulinowrażliwość. Zasługi przypisuje się głównie tłuszczom nienasyconym, które zastępują tłuszcze, a także trans [27].  Warto zwrócić uwagę, że najlepsze efekty dała dieta z niską podażą węglowodanów na poziomie 35% i zwiększonym udziale tłuszczy do 45%. [28]

Dieta PALEO

Dieta paleolityczna to sposób żywienia, zgodnie z którym należy spożywać żywność typową dla naszych przodków z okresu paleolitu, tzn. bazujący na warzywach (z wyjątkiem warzyw strączkowych), owocach, mięsie, rybach, owocach morza, jajach, orzechach i pestkach, z jednoczesnym wykluczeniem z diety wszystkich zbóż, ziemniaków, nabiału i produktów przetworzonych (słodycze, cukier, sól, oleje).

Z pewnością korzystne dla zdrowia jest to, że dieta paleolityczna niejako wymusza większe spożycie warzyw i owoców oraz eliminację żywności wysoko przetworzonej, bogatej w sód i cukier rafinowany oraz dodatki do żywności.

W badaniach na niewielkich grupach pacjentów z cukrzycą stwierdzono, że na skutek wdrożenia diety nastąpiła poprawa glikemii i insulinowrażliwości. Przyczyną takiego oddziaływania najprawdopodobniej był niższy indeks glikemiczny diety oraz mniejsze spożycie energii, które skutkuje większą utratą masy ciała. [29,30]

Autorzy badań zwracają uwagę na fakt, że pozytywny wpływ na kontrolę glikemii mają w tej diecie kwasy jednonienasycone (obficie występujące w tym modelu żywieniowym), antyoksydanty i wyeliminowanie cukru rafinowanego. 

Dodatkowo w jednym z badań, Christensen i wsp. dowiedli, że całkowita eliminacja owoców z diety w porównaniu z ich umiarkowaną podażą (ok. 2 porcji dziennie) nie zapewnia większego spadku stężenia HbA_1c, glukozy na czczo ani insuliny.

Co więcej owoce bogate w antyoksydanty pokarmowe mogą być zaangażowane w metabolizm węglowodanów. W badaniach na modelu zwierzęcym z wykorzystaniem wyciągu z jeżyn wysoka zawartość antyoksydantów spowodowała spadek glikemii na czczo i hemoglobiny glikowanej. Zaobserwowano również wzrost wrażliwości komórek na insulinę. [31] Podobne efekty odnotowano dla cynamonu, zielonej herbaty, truskawek czy borówek [32,33]. Antyoksydanty wpływają na aktywność enzymów trawiących – jest to jeden z mechanizmów ich działania na metabolizm węglowodanów. Dodatkowo wysokie spożycie antyoksydantów zmniejsza stres oksydacyjny, który naturalnie wzrasta podczas utleniania glukozy i kwasów tłuszczowych [34].

Dieta wegetariańska

Wegetarianizm staje się coraz powszechniejszy wśród dorosłych oraz młodzieży. Jest to sposób żywienia oparty głównie na pokarmach pochodzenia roślinnego i wykluczający z jadłospisu wszelkiego rodzaju mięsa, w tym drób i ryby. Restrykcyjna wersja wegańska eliminuje również pozostałe produkty odzwierzęce w tym jaja, nabiał, a nawet miód. Dieta jest przyjmowana z wielu powodów – moralnych, religijnych i zdrowotnych. 

Wyróżnia się kilka rodzajów diety wegetariańskiej: laktowegetarianizm – dopuszczający spożycie produktów mlecznych, owowegetarianizm – dopuszczający spożycie jaj, pescowegetarianizm – dopuszczający spożycie ryby i semiwegetarianizm – dopuszczający spożycie drobiu. Najpopularniejszą odmianą diety wegetariańskiej jest laktoowowegetarianizm, który dopuszcza spożycie nabiału i jaj. Osoby z cukrzycą z pewnością nie powinny stosować diet bardzo restrykcyjnych, takich jak: witarianizm (dopuszczający do spożycia jedynie surowe warzywa i owoce) czy frutarianizm (spożycie samych owoców) ponieważ mogą one prowadzić do powstania niedoborów pokarmowych i być przyczyną dużych wahań glikemii [35].

Liczne badania wykazały istotne korzyści zdrowotne dla wszystkich osób niezależnie od wieku stosujących odpowiednio zbilansowaną dietę wegetariańską. Z drugiej strony nieprawidłowo zbilansowana dieta wegetariańska może zwiększać ryzyko powstania niedoborów białka, witaminy D, żelaza, cynku, wapnia, selenu, jodu oraz wielonienasyconych kwasów tłuszczowych omega-3. 

Produkty roślinne o niskim stopniu przetworzenia, takie jak warzywa, owoce, orzechy, nasiona i zboża, w mniejszym stopniu prowokują wzrost glikemii poposiłkowej niż produkty przetworzone [36]. Szczególnie pozytywny wpływ na ten wskaźnik mają zielone warzywa, np. brokuł czy szpinak, a także owoce o niskiej energetyczności, natomiast o wysokiej zawartości wody i błonnika pokarmowego, jak grejpfruty czy czereśnie. Współwystępowanie wody, włókna pokarmowego i antyoksydantów z węglowodanami opóźnia przyswajalność tych ostatnich, a więc obniża wartość glikemii poposiłkowej. 

Badania przeprowadzone głównie na pacjentach z cukrzycą typu 2 wykazała korzystny wpływ diety na poprawę glikemii w porównaniu z innymi dietami [38, 39]. Dodatkowo metaanaliza uwzględniająca 255 badanych wykazała, że zastosowanie diety wegetariańskiej, dopuszczającej spożycie nabiału, również skutecznie obniża stężenie HbA1c [40].

---

Bibliografia:

1. Matyja A.: „Schematy żywienia dzieci i młodzieży – analiza czynnikowa.” Probl. Hig. Epidemiol. 2014; 5(2): 481–487.
2. A. Brazeau, H Mircescu, K Desjardins, wsp.: “Carbohydrate counting accuracy and blood glucose variability in adults with type 1 diabetes”, Diabtes Res Clin Pract, 2013.
3. Queiroz K.C., Novato Silva I., de Cássia Gonçalves Alfenas R.: “Influence of the glycemic index and glycemic load of the diet in the glycemic control of diabetic children and teenagers”. Nutr. Hosp. 2012; 27: 510–515. 
4. Buyken A.E., Toeller M., Heitkamp G. i wsp.: “Glycemic index in the diet of European outpatients with type 1 diabetes: relations to glycated hemoglobin and serum lipids”. Am. J. Clin. Nutr. 2001; 73: 574–581. 
5. Madar Z.: “Fenugreek (trigonella foenum-graeceum) as a means of reducing postprandial glucose levels in diabetic rats”. Nutr Rep Int 1984; 23:1267–1273.
6. Raghuram T.C., Sharma R., Sivakumar D., Sahay B.K.: “Effect of fenugreek seeds on intravenous glucose disposition in non-insulin dependent diabetic patients”. Phytotherapy Res 1994, 8:83–86. 
7. American Diabetes Association: “Count Your Carbs: Getting Started”. Alexandria, Va., and Chicago, Ill., American Diabetes Association and American Dietetic Association, 2010. 
8. Elhayany A., Lustman A., Abel R., Attal- Singer J., Vinker S.: “A low carbohydrate Mediterranean diet improves cardiovascular risk factors and diabetes control among overweight patients with type 2 diabetes mellitus: a 1-year prospective randomized intervention study”. Diabetes Obes Metab 2010; 12:204–209. 
9. Meckling K.A., O’Sullivan C., Saari D.: “Comparison of a low-fat diet to a lowcarbohydrate diet on weight loss, body composition, and risk factors for diabetes and cardiovascular disease in free-living, overweight men and women”. J Clin Endocrinol Metab 2004; 89:2717–2723. 
10. Yancy W., Foy M., Chalecki A., Vernon M., Westman E.C. : “A low-carbohydrate, ketogenic diet to treat type 2 diabetes”. Nutr Metab 2:34, 2005. Electronically published. (doi: 10.1186/1743-7075-2-34). 
11. Stern L., Iqbal N., Seshadri P., Chicano K., Daily D.A., McGrory J., Williams M., Gracely E., Samaha F.: “The effects of low-carbohydrate versus conventional weight loss diets in severely obese adults: one-year follow-up of a randomized trial”. Ann Intern Med 2004; 140:778–785. 
12. American Diabetes Association: “Standards of medical care in diabetes—2012”. Diabetes Care 2012; 35 (Suppl. 1): S11–S63.
13. Institute of Medicine: “Dietary Reference Intakes: Energy, Carbohydrate, Fiber, Fat, Fatty Acids, Cholesterol, Protein, and Amino Acids”. Washington, D.C., National Academies Press, 2002. 
14. Westman E., Feinman R.D., Mavropolous J., Vernon M., Volek J.: “Low carbohydrate nutrition and metabolism”. Am J Clin Nutr 2007; 86:276–284. 
15. Reddy S., Wang C., Sakhaee K., Brinkly L., Pak C.Y.: “Effect of low-carbohydrate high-protein diets on acid-base balance, stone-forming propensity, and calcium metabolism”. Am J Kidney Dis 2002; 40:265–274.
16. Carter J., Vasey F.B., Valeriano J.: “The effect of a low-carbohydrate diet on bone turnover. Osteoporos” Int 2006; 17:1398–1403.
17. Brinkworth G.D., Buckley J.D., Noakes M., Clifton P.: “Renal function following long-term weight loss in individuals with abdominal obesity on a very-low- carbohydrate diet vs high-carbohydrate diet”. J Am Diet Assoc 2010; 110:633–638. 
18. Poplawski M., Mastaitis J., Isoda F., Grosjean F., Zheng F., Mobbs C.V.: “Reversal of nephropathy by a ketogenic diet”. PLoS 2011; One 6:1–9. 
19.  Danforth E. Jr, Horton E., O’Connell M., Sims E.A., Burger A.G., Ingbar S.H., Braverman L., Vagenakis A.: “Dietary induced alterations in thyroid hormone metabolism during overnutrition”. J Clin Invest 1979; 64:1336–1347. 
20. Pasquall R., Parenti M., Mattioli L., Capelli M., Cavazzini G., Baraldi G., Sorrenti G., De Benedettis G., Biso P., Melchionda N.: “Effect of dietary carbohydrates during hypocaloric treatment of obesity on peripheral thyroid hormone metabolism”. J Endocrinol Invest 1982; 5:47–52. 
21. Gannon M.C., Nuttall F.Q.: “Effect of a highprotein, low-carbohydrate diet on blood glucose control in people with type 2 diabetes”. Diabetes 2004; 53:2375–2382.
22. Nielsen J., Joensson E.A., Nilsson A.: “Lasting improvements of hyperglycemia and bodyweight: low-carbohydrate diet in type 2 diabetes”. Upsala J Med Sci 2005; 110:179–183.
23. Nielsen J., Joensson E.A.: “Low-carbohydrate diet in type 2 diabetes: stable improvement of body weight and glycemic control during 44 months follow up.” Nutr Metab 5:14, 2008. Electronically published (doi:10.1186/1743-7075-5-14).
24. Westman E., Yancy W.S., Mavropoulos J.C., Marquart M.: “The effect of a low-carbohydrate, ketogenic diet versus a low-glycemic index diet on glycemic control in type 2 diabetes mellitus”. Nutr Metab 5:36, 2008. Electronically. 
25. Boden G., Sargard K., Homko C., Mazzoli M., Stein T.P.: “Effect of a low-carbohydrate diet on appetite, blood glucose levels, and insulin resistance in obese patients with type 2 diabetes”. Ann Intern Med 2005; 142:403–411.
26. Boden G., Sargard K., Homko C., Mazzoli M., Stein T.P.: “Effect of a low-carbohydrate diet on appetite, blood glucose levels, and insulin resistance in obese patients with type 2 diabetes”. Ann Intern Med 2006;142:403–411.
27. Nielsen J., Joensson E., Ivarsson A.: “A low carbohydrate diet in type 1 diabetes: clinical experience: a brief report”. Upsala J Med Sci 2005; 110:267–273.
28. Esposito K., Maiorino M.I. Ceriello A., Giugliano D.: “Prevention and control of type 2 diabetes by Mediterranean diet: a systematic review”. Diabetes Res Clin Pract 2010; 89:97–102.
29. Hinderliter A.L., Babyak M.A., Sherwood A. i wsp.: “The DASH diet and insulin sensitivity”. Current Hypertension Reports, 2011; 13(1): 67-73. 
30. Shirani F., Salehi-Abargouei A., Azadbakht L.: “Effects of Dietary Approaches to Stop Hypertension (DASH) diet on some risk for developing type 2 diabetes: a systematic review and meta-analysis on controlled clinical trials”. Nutrition. 2013; 29: 939-947. 
31. Otten J., STomby A., wsp.: “Benefits of a Paleolithic diet with and without supervised exercise on fat mass, insulin sensitivity, and glycemic control: a randomized controlled trial in individuals with type 2 diabetes”. Diabetes Metab Res Rev. 2017.
32. Christensen AS, Viggers L, Hasselström K, et al.: “Effect of fruit restriction on glycemic control in patients with type 2 diabetes – a randomized trial”. Nutr J 2013; 12:29.
33. Plaza M., Batista Â.G., Cazarin C.B,. et al.: “Characterization of antioxidant polyphenols from Myrciaria jaboticaba peel and their effects on glucose metabolism and antioxidant status: A pilot clinical study”. Food Chem 2016; 211:185-97.
34. Choi K.H., Lee H.A., Park M.H., et al. Mulberry (Morus alba L.): “Fruit Extract Containing Anthocyanins Improves Glycemic Control and Insulin Sensitivity via Activation of AMP-Activated Protein Kinase in Diabetic” J Med Food 2016;19(8):737-45.
35. Nyambe-Silavwe H., Williamson G.: “Polyphenol- and fibre-rich dried fruits with green tea attenuate starch-derived postprandial blood glucose and insulin: a randomised, controlled, single-blind, cross-over intervention”. Br J Nutr 2016;116(3):443-50.
36. Mitrou P., Kipnis V., Thiébaut A.C., et al.: “Mediterranean dietary pattern and prediction of all-cause mortality in a US population: results from the NIH-AARP Diet and Health Study”. Arch Intern Med 2007;167(22):2461-8.
37. Lee Y., Park K.: “Adherence to a Vegetarian Diet and Diabetes Risk: A Systematic Review and Meta-Analysis of Observational Studies. Nutrients”. 2017; 9(6).pii:E603.
38. Jenkins D.J., Kendall C.W., Faulkner D.A., et al.: “Long-term effects of a plant-based dietary portfolio of cholesterol-lowering foods on blood pressure”. Eur J Clin Nutr 2008; 62(6):781-8.
39. Barnard N., Cohen J., Jenkins D.J., et al.: “A low-fat vegan diet improves glycemic control and cardiovascular risk factors in a randomized clinical trial in individuals with type 2 diabetes”. Diabetes Care 2006;29(8):1777-83.