Żywienie kobiet z cukrzycą ciążową

Coraz częściej zgłaszają się do mnie kobiety z rozpoznaną cukrzycą ciążową, co jest zapewne skutkiem rozszerzających się we współczesnym świecie problemów z gospodarką metaboliczną. Wiele z nich jest przerażona taką diagnozą, od razu powiem, że niepotrzebnie. Jednak diagnoza powoduje u niektórych kobiet równoległe problemy na tle lękowym, przede wszystkim ze względu na nagłą potrzebę zmiany stylu życia, a czasem wdrożenia insulinoterapii.

Cukrzyca ciążowa (Gestational diabetes mellitus – GDM) to stan, w którym kobiety bez uprzednio rozpoznanej cukrzycy wykazują nieprawidłowy poziom glukozy w krwi podczas ciąży [1]. Cukrzyca ciążowa według WHO jest zaburzeniem tolerancji węglowodanowej po raz pierwszy pojawiającym się lub rozpoznanym w przebiegu ciąży i najczęściej ustępującym po jej zakończeniu [2].

Insulinooporność jako stan fizjologiczny w ciąży

Spadek wrażliwości tkanek na działanie insuliny jest czynnikiem fizjologicznym w ciąży. Jednak należy odróżnić go od patologicznej insulinoporności zachodzącej przy ciąży cukrzycowej [3]. 

W trakcie prawidłowej ciąży przerost komórek beta trzustki wynika ze stymulacji ludzkiego laktogenu łożyskowego i prolaktyny, co skutkuje wyższymi poziomami insuliny [4]. Wydzielanie przez łożysko hormonów cukrzycowych takich, jak hormon wzrostu, hormon uwalniający kortykotropinę, laktogen łożyska i progesteron, prowadzi do zwiększenia insulinooporności. Niemożność pokonania insulinooporności w ciąży, pomimo hiperplazji limfocytów B prowadzi do cukrzycy ciążowej. 

Kobiety, u których stwierdzono cukrzycę w pierwszym trymestrze ciąży, klasyfikowane są najczęściej do grupy pacjentów z cukrzycą typu 2. Klasyfikacja pacjentek do grupy cukrzycy ciążowej następuje wyłącznie dla cukrzycy zdiagnozowanej w drugim lub trzecim trymestrze ciąży przy braku wcześniejszego rozpoznania cukrzycy typu 1 lub 2. 

Z moich doświadczeń często u pacjentek z cukrzycą ciążową występowała przed ciążą zdiagnozowana insulinooporność, stan przedcukrzycowy lub hiperinsulinemia. Dlatego jeśli planujesz ciążę, warto już wcześniej zadbać o żywienie, aktywność, sprawdzić stan zdrowia. Wiele kobiet z cukrzycą ciążową nie ma wiedzy o swojej glikemii sprzed ciąży.

Patogeneza

Przyczyn pojawienia się zaburzenia upatrujemy się w czynnikach genetycznych i środowiskowych. Ryzykiem wystąpienia hiperglikemii w ciąży obciążone są głównie: kobiety po 35. r.ż., z nadciśnieniem tętniczym, z nadwagą lub otyłością (zapraszam do artykułu o żywieniu w otyłości), z dodatnim wywiadem rodzinnym w kierunku cukrzycy typu 2, które przechodziły cukrzycę ciążową w poprzednich ciążach, mające zespół policystycznych jajników lub wspomniane IO. Wszystkie kobiety w ciąży powinny być diagnozowane w kierunku zaburzeń glikemii. Warto wspomnieć, że pojawieniu się tej choroby sprzyja przewlekły stres, nieprawidłowy sposób odżywiania i brak ruchu. 

Inne czynniki, które mogą spowodować cukrzycę ciążową to:

– wysokie stężenie THF-alfa we krwi (powoduje stan zapalny w łożysku poprzez aktywację Nurr1 i Nur77, powoduje IO, hamuje produkcję adiponektyny)

– wysokim stężeniu leptyny we krwi (najczęściej wysokie stężenie występuje u osób otyłych)

– niski stężeniem we krwi adiponektyny [5] (hormon wytwarzany w tkance tłuszczowej i łożysku, działa przeciwnie niż TNF alfa oraz leptyna- czyli przeciwcukrzycowo).

Diagnostyka

U kobiet z grup ryzyka należy na początku ciąży wykonać OGTT z 75 g glukozy. Przełomem w diagnostyce cukrzycy ciążowej były wyniki badania HAPO (Hyperglicemia and Adverse Pragnancy Outcomes), gdzie wykazano linijną zależność między stężeniami glikemii matki (w OGTT), a występowaniem powikłań okołoporodowych. 

Kryteria rozpoznania cukrzycy ciążowej na podstawie wyników 75 g OGTT według IADPSG 2010 i WHO 2013:

Stężenie glukozy w osoczu mg/dl [mmol/l]:
Na czczo: 92–125 [5,1–6,9],
60.minuta: ≥ 180 [≥ 10,0],
120.minuta: 153–199 [8,5–11,0].

Słodki płyn z glukozą należy pić powoli (nawet do 5 minut), niż jednym haustem, by nie doszło do wymiotów.

Wpływ diety na OGTT

Spotkałam się z sytuacjami, gdzie postawiono diagnozę cukrzycy ciążowej kobietom, które przed ciążą prowadziły dietę typu LCHF (low carb high fat), kontynuowały ją w 1T(trymestrze) lub miały mały apetyt i częste mdłości, co skutkowało mniejszą ilością przyjętego pokarmu, w tym węglowodanów. U tych osób nie dość, że test OGTT był dużym „zaskoczeniem dla organizmu” podając dużą dawką czystej glukozy (50-75g ), pokazywał tylko niewielkie odchyły od normy, ale było to traktowane jako cukrzyca ciążowa z nierzadko przepisaną już insuliną bazową (najczęściej na poziomie 4j).

U pacjentek takich w trakcie przebiegu ciąży obserwowałam prawidłowe stężenia glukozy w ciągu dnia przy zbilansowanej diecie, bez insuliny, do tego bez udziału ciał ketonowych w moczu.

Co zrobić w takiej sytuacji? Aby badanie na czczo i doustny test obciążenia glukozą wykazały wyniki mieszczące się w normie, najlepiej na nowo jest przestawić organizm ze spalania tłuszczu na spalanie cukru – w tym celu w ciągu tygodnia przed badaniem zjedzenie co najmniej 150-200 g węglowodanów dziennie (dopasowane indywidualnie do Ciebie). Gdy jesteś już po badaniu, które wykazało cukrzycę – spróbuj lekarzowi wytłumaczyć, skąd mogło się to wziąć, zwłaszcza gdy lekarz uzna, że potrzebujesz zastrzyków insuliny.

Jednak również nie oznacza to, że na pewno jest to fałszywy alarm. Nie wykluczaj obu możliwości, tylko dlatego, że jesz zdrowo.

Test nie powinien być wykonywany również podczas infekcji lub rekonwalestencji.

Dlaczego ważne jest wdrożenie terapii wielopłaszczyznowej

Odpowiednie żywienie jest warunkiem koniecznym, aby zapewnić optymalny przebieg ciąży i utrzymać prawidłowych wartości glikemii. Niekiedy należy włączyć insulinoterapię , jednak powinna być to decyzja ostateczna podjęta z lekarzem po wdrożeniu odpowiedniej diety, suplementacji i niedocenianej aktywności. Właściwe leczenie kobiet z cukrzycą ma bardzo duże znaczenie, ponieważ zapobiega makrosomii płodu (LGA -large for gestational age – płód zbyt duży na wiek ciążowy), powikłaniom okołoporodowym, jak i najprawdopodobniej zmniejsza ryzyko pogarszania stanu zdrowia dziecka. Kobiety z cukrzycą ciążową mają istotnie zwiększone ryzyko rozwoju cukrzycy typu 2, dlatego też niezwykle istotne jest zachęcanie tej grupy pacjentek do modyfikacji stylu życia oraz regularnych badań w kierunku cukrzycy.

Ważne jest by równolegle zapobiegać zwiększaniu masy ciała mamy, gdyż nie dość, że hiperglikemia, to i otyłość w ciąży zwiększają ryzyko LGA i stanów przedrzucawkowych. Równoległa otyłość i cukrzyca ciążowa zwiększają 5,5 x ryzyko, że masa płodu będzie zbyt duża dla wieku ciążowego, podczas gdy sama otyłość kobiet ciężarnych bez występujących zaburzeń metabolizmu węglowodanów lub występowanie cukrzycy ciążowej u kobiet z prawidłową masą ciała zwiększa to ryzyko 1,7–2,0 x. Kolejnym powikłaniem hiperglikemii w ciąży jest to, że dziecko wytwarza więcej własnej insuliny i po porodzie może dojść do hipoglikemii u dziecka w pierwszych dobach.

U kobiet z cukrzycą występującą już przed ciążą zwraca się dużą uwagę na planowanie ciąży, w tym odpowiednie żywienie i suplementacja (najlepiej ok 3–6 miesięcy przed). Optymalna jest wartość HbA1c < 6,5% przed ciążą i w 1 trymestrze, a w drugim <6%. Badanie hemoglobiny glikowanej należy wykonywać co 6 tygodni. 

Maksymalna glikemia kobiet w ciąży nie powinna przekraczać 140 mg/dl o każdej porze dnia, glikemia na czczo i przed posiłkiem natomiast powinna być niższa niż 95 mg/dl (najlepiej 70-90 mg/dl). Pomiary glikemii powinna kobieta wykonywać samodzielnie poprzez glukometr lub stały monitoring CGM lub FGM. Zwłaszcza te ostatnie polecam kobietom z cukrzycą typu 1 jak ja, sama będę mam nadzieję już niedługo stawać przed wyborem takiego systemu podczas ciąży. 

Zaburzeniom sprzyjają zmiany fizjologiczne pojawiające się w ciąży oraz stany związane z obecnością cukrzycy ciążowej. Jeżeli trzustka produkuje wystarczającą (albo zwiększoną) ilość insuliny, a komórki ciała nie potrafią tej insuliny przyswoić to nazywamy to względnym niedoborem insuliny lub insulinoopornością. Jeżeli z powodów choroby trzustka produkuje jej za mało – jest to bezwzględny niedobór (np w cukrzycy typu 1).

Glukoza jest nazywana podstawowym materiałem energetycznym dla rozwijającego się płodu, a jej źródłem jest krew matki. Zatem w organizmie matki musi dojść do przestrojenia metabolizmu węglowodanów umożliwiającego zapewnienie odpowiedniej ilości substancji energetycznych dziecku. Wzrasta wydzielanie pierwszej fazy insuliny o 60% przy równoczesnej insulinooporności. W ciąży w pierwszych tygodniach pojawia się tendencja do niedocukrzeń. Niewątpliwie wpływ na częstość hipoglikemii w I trymestrze ma występowanie nudności i wymiotów utrudniających przyjmowanie właściwych posiłków. W miarę zaawansowania ciąży zapotrzebowanie na insulinę wzrasta o 80-100 proc. Jest to wynik wzmożonej glukoneogenezy w wątrobie, zwiększenia oporności tkanek obwodowych (głównie mięśni poprzecznie prążkowanych) na działanie insuliny, wzmożonej przemiany tkanki tłuszczowej oraz zespołu „podkradania” glukozy na potrzeby płodu. Jeśli podaż insuliny nie będzie dostosowana do zapotrzebowania, może dojść w skrajnych przypadkach do kwasicy ketonowej (jednak od razu uspokoję, że są to rzadkie przypadki przy samej cukrzycy ciążowej), bardziej narażone są na nią kobiety z cukrzycą insulinozależną.

GDMG1 czy GDMG2

Cukrzyca ciążowa, której przebieg jest w normie poprzez samą dietoterapię nazywamy – lekarze nazywają GDMG1 (Gestational diabestes melitus), jeśli jednak zaczyna być wdrożone leczenie; najczęściej insulinoterapią lub czasem lekami (metformina) – cukrzyca ma wówczas nosi skrót GDMG2. W Polsce leczenie metforminą jest jeszcze kontrowersyjne, co możecie zobaczyć na moim nagraniu z konferencji lekarskiej w Warszawie rok temu na instagramie. W mojej praktyce dietetycznej najczęściej samą dietoterapią, suplementami, aktywnością fizyczną czy naturoterapią, udaje nam się stabilizować glikemię i doczekać zdrowego dziecka:).

Jest jeszcze skrót PGDM (pregestational diabetes mellitus) – o której mówimy, gdy kobieta chorująca na którykolwiek typ cukrzycy jest w ciąży.

Niewątpliwym celem w przebiegu cukrzycy ciążowej jest odnalezienie odpowiedniej strategii, która doprowadzi do normoglikemii przyszłej mamy, gdzie ostatecznością powinna być farmakologia, przy jednoczesnym dobrym samopoczuciu kobiety. Podejmowane żywienie czy suplementy diety powinny być konsultowane z lekarzem prowadzącym i dietetykiem klinicznym.

Naturoterapia wspierająca leczenie

Akupunktura polega na nakłuwaniu igłami pewnych obszarów ciała i tkanki podskórnej. Zabieg ten zwiększa naszą siłę witalną i może być zabiegiem wspierającym, nie tylko przy zaburzeniach zdrowotnych. Stosowany jest również w ciąży, a zwłaszcza przy występujących stresach w ciąży.

Powiem Wam przy okazji, że przygotowując się sama do ciąży, chodzę już teraz na zabiegi akupunktury w Warszawie. Po konsultacjach z lek. med. Leonidem Stadnikiem ustaliliśmy 7 sesji akupunktury w kierunku zdrowej ciąży. Bardzo Wam polecam, nawet w leczeniu niepłodności.

Co do stosowania akupunktury w ciąży czy podczas karmienia, można spotkać się z różnymi stanowiskami. Jednak niektóre prace naukowe podają, że akupunktura może pomóc kobietom w ciąży z bólami w odcinku lędźwiowym, bądź z porannymi mdłościami. W pewnym badaniu (Kliniki w Stanford w Kalifornii) na 150 kobietach z depresją w czasie ciąży, zabiegi akupunktury przyniosły klinicznie znaczącą poprawę. Dowiedziono ponadto, że wczesne skuteczne leczenie depresji w czasie ciąży zapobiega pojawieniu się depresji poporodowej.

Stan emocjonalny u kobiet w ciąży

Diagnoza GDM pod koniec 2 trymestru często jest zaskoczeniem dla kobiet, które do tego momentu uważały, że ich ciąża postępuje prawidłowo. Niespodziewanie słyszą wyrok „ciąża wysokiego ryzyka” co wpływa na ich psychikę, a tym samym też na glikemię! (stres wpływa na wyższe stężenia glukozy). Muszą nauczyć się korzystać z glukometru, czy interpretacji etykiet na produktach, zmienić często postępowanie żywieniowe i liczyć węglowodany, unikać przetworzonej żywności, częściej widzieć się z diabetologiem, kłuć się insuliną, do tego dochodzi lęk, że „nie daj boże zawiodą” [6]. Pojawia się poczucie winy, porażki, niepokój. Zwiększa się poziom lęku, pojawia się często depresja [7,8,15]. Dodatkowo upośledzony metabolizm glukozy zwiększa reakcję zapalną zależną od cytokin, co również wiąże się z ryzykiem depresji. Dla wielu kobiet żywienie staje się inwazyjne, żyją od posiłku do posiłku, w stresie [7], czasem powoduje to, że nie przestrzegają zasad (kompulsywnie) ze względu na presję, którą sobie nakładają. Co ciekawe obserwuje to samo u kobiet, które narzucają sobie bezpodstawnie stres przed przytyciem, choć są piękne, ale w dzieciństwie oceniały siebie jako niewystarczające. I w jednym i drugim przypadku, najczęściej ten stres niesie więcej szkód, niż to czy zjedzą więcej kalorii ponad zapotrzebowanie na redukcji. 

Strach przed cukrzycą i powikłaniami jest ogromnym obciążeniem dla kobiet w ciąży, nawet gdy kontrola glikemii mieści się w docelowym zakresie. Zamiast tego odczuwają silny niepokój, czują się nieszczęśliwe i spożywają tylko wąski zakres „bezpiecznych” pokarmów [9,10]. Wyniki dotychczasowych badań pokazują, że depresja u ciężarnych występuje przynajmniej z taką samą częstotliwością jak u należących do tej samej grupy wiekowej kobiet niebędących w ciąży. [11] 

Z moich doświadczeń mogę tylko podpowiedzieć, że kilkukrotnie spotkałam się z pozytywnymi zmianami u kobiet stosujących naturopatię lub/i akupunkturę, bez wprowadzania leczenia farmakologicznego. Psychoterapia interpersonalna (IPT), terapia poznawczo-behawioralna (CBT), ćwiczenia fizyczne o umiarkowanym natężeniu, joga (lub gimnastyka słowiańska), akupunktura i właściwe żywienie warto rozważyć jako metody polepszające jakość życia i samopoczucia kobiety w ciąży.

Akupunktura a depresja podczas ciąży

Akupunktura jest stosowana w leczeniu depresji zarówno w monoterapii, jak i jako leczenie uzupełniające. Opublikowany przegląd 20 randomizowanych badań kontrolowanych nad zastosowaniem akupunktury w leczeniu dużej depresji (n=1998) wskazuje, że akupunktura może być alternatywą dla leków przeciwdepresyjnych. [12] Jedyne badanie poświęcone zastosowaniu akupunktury u ciężarnych zostało wyłączone z metaanalizy ze względu na małą liczebność próby. [13] Pozytywne działanie akupunktury było większe (69%), niż u osób, które miały masaż masaż (32%) i nieswoiste metody akupunktury (47%). 

Coraz więcej mamy badań w kierunku pozytywnego wspomagania kobiet chorych na depresje za pomocą kwasów tłuszczowych omega-3. Wykazano niskie stężenie omega 3 w tej grupie kobiet, też matek. [14]

Zalecenia dietetyczne

Styl życia i sposób żywienia przyszłej mamy już w okresie przed ciążą determinują zdrowie zarówno jej oraz przyszłego jej potomka. 

Zalecenia dietetyczne dla kobiet w ciąży oficjalnie nie różnią się znacząco od wytycznych skierowanych do populacji zdrowych osób dorosłych. Jednak muszę dodać, że indywidualne wyliczenie zapotrzebowania kalorycznego oraz odnalezienie odpowiedniej ilości węglowodanów, ich odpowiedniego timingu, ma bardzo duże znaczenie. Można rozważyć niższą podaż węglowodanów (nawet 35-40%), należy jednak przy tym stale monitorować glukozę, samopoczucie kobiety czy ilość ketonów na czczo w moczu. 

Zgodnie z zaleceniami PTD (Polskie Towarzystwo Dietetyki) dieta powinna zawierać 40-50 proc. węglowodanów najlepiej o niskim indeksie glikemicznym (IG), 30 proc. białka i 20-30 proc. tłuszczów. Nieco mniejszą zawartość węglowodanów w diecie ciężarnej z cukrzycą, a mianowicie 35-45 proc., postulują Stowarzyszenie Endokrynologów (The Endocrine Society) i Międzynarodowa Federacja Ginekologów i Położników (FIGO – The International Federation of Gynecology and Obstetrics).

LCHF – czy bezpieczna?

Na tą chwilę środowisko medyczne obawia się stosowania diet LCHF (low carb high fat) przy ciąży, zwłaszcza przy cukrzycy ciążowej. Niewiele dowodów wskazuje na szkodliwość takich diet w pierwszej połowie ciąży, ale już w jej drugiej połowie obawy narastają, ponieważ zbytnie ograniczenie liczby spożywanych węglowodanów niesie ryzyko zwiększonej lipolizy i ketonemii, czego obawiają się lekarze.

Na pewno z ostrożnością bym podchodziła do takich diet jak ketoza, z racji, że wciąż brakuje danych o wpływie tej diety na przebieg ciąży i rozwój płodu. Większość badań dodatkowo przeprowadzana jest tylko na zwierzętach. [16] Jest to również restrykcyjna dieta, która źle prowadzona może doprowadzić do niedoborów odżywczych.

Warto jednak zapoznać się z definicją ketozy , bo wyróżniamy kilka ich rodzajów i nie każdy jest niebezpieczny, gdy nie trwa przewlekle w ciąży.

Ketony:

Ketoza występuje, gdy:

• kobieta (zarówno zdrowa jak i z wyrównaną cukrzycą ciążową) , pomiędzy kolacją a śniadaniem ma przerwę powyżej 12h, lub pominie śniadanie ze względu na nudności; wówczas wystąpi ketoza głodowa, ale poziom ketonów nie będzie tak wysoki jak u kobiet z niekontrolowaną cukrzycą ciążową. Nawet jeśli kobieta ma dodatni wynik testu na obecność ciał ketonowych w moczu, jest to mało prawdopodobne, by jej poziom ketonów we krwi był podwyższony [17],
• kobieta, je za mało kcal w stosunku do jej zapotrzebowania; ketoza głodowa, jak wyżej,
• kobieta w czasie ciąży spożywa dietę o niższej zawartości węglowodanów przy dużym udziale tłuszczów; wówczas może zajść ketoza żywieniowa. Cytując dr Tomasza Dangela dodam, że nawet u kobiety zdrowej w ciąży mogą pojawić się fizjologicznie ketony w 3T (ale raczej nie powinny być obecne przy diecie niskowęglowodanowej/ketozie w 1 i 2 T z tego powodu).

Zaleca się pomiary ciał ketonowych w moczu z zastosowaniem testów paskowych w godzinach porannych przez cały okres ciąży przy cukrzycy. W Polsce obecność ciał ketonowych w moczu jest podstawą do stopniowego zwiększenia węglowodanów złożonych w diecie. Niemieckie Towarzystwo Diabetologiczne jest mniej restrykcyjne, zaleca monitorowanie ciał ketonowych w moczu u kobiet otyłych ciężarnych początkowo codziennie, następnie 1-2 razy w tygodniu. Endocrine Society w ogóle nie zaleca monitorowania ketonurii u ciężarnych z GDM !! [30]

Na zasadzie dyfuzji ketony przenikają przez łożysko (kwas β-hydroksymasłowy i aceton). W mózgu i wątrobie płodu stwierdzono enzymy niezbędne do utleniania tych substancji. Badanie na szczurach i myszach mówią o teratogennym działaniu kwasu β-hydroksymasłowego, dlatego lekarze nie zalecają przewlekłej ketozy w ciąży. Jednak temat ten wymaga dalszych badań i doprecyzowania. Przy prowadzeniu dietetycznym stanowi dość częsty argument modyfikacji diety pod kątem podwyższenia węglowodanów, szczególnie w drugiej połowie ciąży.

Kwasica ketonowa

W przeciwieństwie do ketozy żywieniowej lub ketozy głodowej, w cukrzycy ciążowej może jednak występować nienaturalnie wysoki poziom ketonów przy równoległym znacznie wyższym stężeniu glukozy we krwi, co niebezpiecznie może zmienić równowagę kwasowo-zasadową w organizmie. Wówczas taki stan wymaga szybkiej interwencji; w strategii żywieniowej lub insulinoterapii, by nie doszło do kwasicy ketonowej. Hiperglikemia, obserwowana w przypadku GDM, jest sama w sobie teratogennea (może powodować wady wrodzone), więc kobiety w ciąży powinny oczywiście unikać tego stanu. Dlatego stałe monitorowanie glukozy jest bardzo ważne, tym bardziej, że w ciąży hiperglikemia może doprowadzić do kwasicy ketonowej szybciej niż u pozostałych chorych na cukrzycę. Jest to związane z obecnością wzmożonej glukoneogenezy w wątrobie i jednocześnie nasilonej lipolizy (efekt HPL).

Kwasicę ketonową można podejrzewać, gdy u ciężarnej stwierdza się glikemię > 300 mg proc., kwasicę metaboliczną z pH < 7,3, HCO₃ < 15 mEq/l, deficytem zasad > 12 mEq/l, ketonemię i ketonurię, wzrost osmolalności > 280 mOsm/kg, zwiększenie poziomu mocznika i kreatyniny oraz zaburzenia elektrolitowe. Może wystąpić w przebiegu każdego typu cukrzycy, w sytuacjach zwiększonego zapotrzebowania na insulinę. Częstość występowania kwasicy w cukrzycy w ciąży jest oceniana na 1-3 proc. Najczęściej pojawia się w II lub III trymestrze ciąży w nowo rozpoznanej cukrzycy typu 1, rzadziej typu 2, wyjątkowo w GDM.

Objawy kliniczne w przypadku kwasicy ketonowej obejmują:

• nudności,
• wymioty,
• bóle brzucha,
• nadmierne pragnienie,
• wysuszenie śluzówek, skóry,
• początkowo wielomocz,
• osłabienie,
• utratę masy ciała.

Niektóre badania sugerują, że metaboliczne skutki cukrzycowej kwasicy ketonowej mogą szkodzić rozwojowi mózgu płodu [18]. 

Odpowiednia ilość węglowodanów?

Stanowiska dotyczące odpowiedniej ilości węglowodanów – są podzielone. Często można się spotkać z informacją, że minimum węglowodanów to 175g [24], co w zależności od masy ciała kobiety może stanowić 45-60% zapotrzebowania. Jako argumenty podaje się informacje, że:

– płód jest zależny od stałych dostaw glukozy matki, która wspiera jego wzrost i rozwój, szczególnie w mózgu [22],

– ułatwiona dyfuzja glukozy przez łożysko zależy od wyższego stężenia glukozy w krążeniu matki niż w krążeniu płodu, a ekstremalne ograniczenie spożycia węglowodanów przez matkę może stanowić wyzwanie dla transportu glukozy w łożysku i zwiększać ryzyko wystąpienia ketozy.

Dr Lois Jovanovic – jedna z czołowych ekspertów dot. cukrzycy ciążowej, wypowiedziała się po odejściu na emeryturę (dyrektor naukowy w Sansum Diabetes Research Center w Santa Barbara w Kalifornii), że „kobiety z cukrzycą ciążową mogą schodzić z poziomem węglowodanów poniżej 175g, aby regularnie utrzymywać poziom cukru we krwi poniżej 90 mg / dl (5 mmol / l), jeśli ma to uchronić je przed insuliną”. Takich opinii jednak w środowisku medycznym jest mało.

A dietetyk, jak widzicie, tak jak zresztą często lekarze, musi nie rzadko stawać przed nie lada wyzwaniem; ponieważ musi wziąć pod uwagę wiele aspektów dopasowując do kogoś sposób żywienia, czy suplementację, szczególnie gdy chce pomóc w strategii uniknąć wdrożenia farmakologii. Obniżenie węglowodanów niesie wiele korzyści, więc gra jest warta swieczki. Wymaga to jednak wiedzy (bądź stałej współpracy ze specjalista) i codziennej obserwacji swojego orgaznizmu. Wszystko jest zależne również od podejścia specjalistów jak i stanu emocjonalnego kobiety w ciąży. Myślę, że temat ten wymaga większej ilości badań i dalszych wyjaśnień. Są jednak pewne zasady, które będą niezbędne do stosowania dla większości kobiet w ciąży.

Jak zwykle zachęcam do indywidualizacji terapii, co jest nawet zgodne z zaleceniami wytycznymi American Diabetes Association, które dotyczą wszystkich osób z cukrzycą 🙂 [21]. 

Węglowodany

Na tle tych wszystkich informacji skupiłabym się na równie istotnych aspektach, tj. rodzaj i jakość węglowodanów, w tym ich obróbka termiczna, stopień przetworzenia, ze względu na różnorodny potencjał glikemiczny. Wybierając mniej przetworzone węglowodany, o niższym indeksie glikemicznym – nie trzeba restrykcyjnie ścinać ich ilość. Wybierz kasze, ryż, chleb żytni na zakwasie, warzywa, strączki, owoce tj borówki, maliny, jagody ponad wysoko-przetworzone produkty pszenne, mąki, makarony.

W małym, nierandomizowanym badaniu Major i wsp. [25] porównali grupy kobiet z GDM przypisane do dwóch diet, jednej zawierającej <42% W (węglowodanów) i jednej zawierającej 45–50% W. Okazało się, że mniej pacjentów w grupie z niską zawartością W potrzebowało insuliny, jak i było w tej grupie mniej cesarskich cięć. Cypryk i in. [26] zrandomizowali 30 pacjentek z GDM na dietę zawierającą 45 lub 60% dziennych kalorii pochodzących z W, ale nie odnotowano żadnych istotnych wyników ciąży. Jak sugerują Louie i in. [27] dieta o niskim IG (indeksie glikemicznym) może być skuteczniejsza u kobiet z nadwagą i otyłością. 

Optymalny rozkład makroskładników

W mojej praktyce często zalecam dietę zawierającą od 35 do 45% węglowodanów z preferencją węglowodanów złożonych o niskim indeksie glikemicznym oraz ok. 20-30% białka i 30-40% tłuszczu (w tym kontrolowana ilość pochodząca z kwasów tłuszczowych nasyconych), dzięki czemu nie występuje hiperglikemia czy hipoglikemia, ale też masa przyrasta w sposób zdrowy, nie nadmierny. Ilość posiłków optuje między 4-5. Warto zwrócić uwagę na godzinę i zawartość węglowodanów w ostatnim posiłku, z racji obaw kobiet co do ketonów na czczo w moczu. Pojawiające ketony w 2 i 3 T mogą powodować potrzebę zwiększenia ilości węglowodanów, zaczynając od kolacji.

Należy zadbać o pełnowartościowe białko dobrej jakości, zwierzęce, czy roślinne. Według Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego zaleca się, aby u kobiet ciężarnych z cukrzycą podaż białka wynosiła do 1,3 g/kg m.c./dobę.

W zależności od indywidualnych preferencji pacjentów w ustalaniu diety można stosować wytyczne diety śródziemnomorskiej lub paleo (czytaj w artykule dotyczącym żywienia osób z cukrzycą typu 1 cz 1 i 2).

Zapotrzebowanie energetyczne w czasie poszczególnych trymestrów

Zapotrzebowanie na energię u ciężarnych kobiet (również z cukrzycą ciążową) w stosunku do okresu przed ciążą zwiększają się istotnie dopiero w II i III trymestrze ciąży. Dochodzi też do stopniowego zwiększenia masy ciała, choć zwiększa się podstawowa przemiana energii (PPM). Zwiększenie PPM w trakcie ciąży wynika ze zwiększenia przemiany materii (zwiększenia pracy serca i płuc u kobiety oraz przemian metabolicznych zachodzących w płodzie i macicy) oraz depozytu energii w organizmie matki i płodu.

Wiadomo, że zapotrzebowanie kaloryczne zależne jest od masy i wysokości ciała, aktywności fizycznej i wieku. Zalecany przyrost masy ciała, to średnio 8-12 kg, w zależności od wyjściowej masy ciała (od ok. 7 kg dla BMI>29,0 kg/m2 do 18 kg dla BMI<19,8 kg/m2). W I trymestrze ciąży nie zwiększa się zapotrzebowanie energetyczne kobiety w stosunku do zapotrzebowania przed ciążą (mówi się o średnio ok 35kcal/kg m.c.). Dopiero w II trymestrze wymagane jest zwiększenie wartości energetycznej jej diety sprzed ciąży o 360 kcal/dobę, a w III trymestrze o 475 kcal/dobę. Wyliczone w ten sposób zapotrzebowanie energetyczne kobiety będzie odpowiednie dla kobiety o prawidłowej masie ciała (BMI od 18,5 do 24,9 kg/m2) przed ciążą. [28]

Posiłek przed snem

Przy cukrzycy ciążowej i występujących ketonach w moczu (przy normoglikemii) wielokrotnie lekarze zalecają niewielki posiłek spożywany przed snem, który zabezpiecza przed wystąpieniem hipoglikemii w nocy i ketogenezy głodowej. Posiłek ten powinien zawierać około 25 g węglowodanów o niskim indeksie glikemicznym lub produkty zawierające skrobię oporną.

Tłuszcze

Ważną rolę w diecie kobiety odgrywają zdrowe źródła tłuszczów. Pierwszym wyborem powinny być zdrowe ryby (kw. omega 3), oliwa z oliwek, orzechy czy awokado.

Przedstawiam Wam wzór talerza kobiety w ciąży z cukrzycą 🙂 A po indywidualne zalecenia zapraszam do mnie do współpracy:)

Zakazane

Jak w każdej ciąży, zaleca się wykluczenie z diety: surowego mięsa, surowych ryb, surowych jaj, serów pleśniowych, owoców morza, miodu naturalnego.

Zaleca się wypijanie 2–2,3 litra płynów, preferowana woda mineralna nisko- lub średniozmineralizowana, niesłodka herbata, napary owocowe. Stosowanie niskokalorycznych substancji słodzących (preferowane substancje pochodzenia naturalnego) jest dozwolone. [28]

Suplementacja

Ciąża wiąże się ze zwiększonym zapotrzebowaniem na witaminy i składniki mineralne, szczególnie na kwas foliowy, witaminę B6, niacynę, kwas pantotenowy, witaminę B12, witaminę C oraz witaminy E i A, a także żelazo, wapń, jod, magnez, cynk, miedź i selen. Generalnie dodatkowa suplementacja suplementacja niektórych składników odżywczych jest zalecana, aby zapobiec ryzyku ich niedoboru, który może mieć niekorzystny wpływ na przebieg ciąży i zdrowie dziecka. Generalnie już w okresie planowania ciąży zaleca się wdrożenie suplementacji kwasem foliowym oraz witaminą B12, a następnie kontynuowanie ich przyjmowania w czasie ciąży. Wskazane jest też przyjmowanie suplementów witaminy D oraz probiotyków.

Dla kobiet w ciąży polecam suplement Little me (rabat kocieda10 daje 10%)

	Kwas foliowy – ważna dodatkowa suplementacja, zwłaszcza, że foliany są wrażliwe na wysoką temperaturę, UV czy pH środowiska. Biodostępność ich zależy również od witaminy B12, wit C, żelaza, cynku, które warunkują jego prawidłowe wchłaniają. – ma istotne znaczenie w rozwoju układów krwiotwórczego i nerwowego oraz funkcjonowaniu tkanek zbudowanych z komórek o intensywnych podziałach, w tym tkanek płodu.- istotna rola w rozwoju i implantacji zarodka	400 μg/dobę od 4−12 tygodni przed ciążą i kontynuowanie dawki 500–600 μg/dobę przez 1T (8−12 tygodni).Jeśli jednak przed ciążą kobieta nie przyjmowała suplementacji, powinna przez pierwsze 2 miesiące ciąży przyjmować kwas foliowy w dawce 4 mg/d – w celu osiągnięcia stężenia kwasu foliowego w erytrocytach ok. 1200 nmol/l, a następnie zmniejszyć dawkę do 0,4 mg/d
	Mio-inozytol -może zmniejszać częstość wystąpienia GDM, choć wyniki te wymagają nadal potwierdzenia naukowego i obecnie nie ma jednoznacznych wskazań do suplementacji  – jego ilość może zmniejszać się przy hiperglikemii i mieć wpływ na organogeneze	indywidualnie
	Żelazo – zapotrzebowanie na niego wzrasta w czasie ciąży. – w wyniku niedoboru tego pierwiastka obserwuje się wypadające włosy w czasie połogu-niedokrwistość w wyniku niedoboru żelaza ma negatywny wpływ na płód- należy pamiętać, że istnieje ryzyko niekorzystnego wpływu wysokich stężeń żelaza w płynie pęcherzykowym na rozwijający się zarodek, co może prowadzić do powstawania wad rozwojowych. Dlatego dawki należy konsultować ze specjalistą. Korzystna dla właściwego metabolizmu żelaza jest obecność witaminy B6 i magnezu.- również ze względu na doniesienia naukowe dotyczące wpływu suplementacji żelaza u kobiet w ciąży i powiązanym z tym zwiększonym ryzykiem wystąpienia GDM (stres oksydacyjny) należy uważnie zalecać suplementację i obserwować kobietę pod kątem GDM	Indywidualnie;  zgodnie z rekomendacjami Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego (PTG), u kobiet z niedokrwistością z niedoboru żelaza (gdy stężenie hemoglobiny wynosi poniżej 11 mg%), przed planowaną ciążą należy prowadzić suplementację żelaza do czasu poczęcia, a następnie od 8 tygodnia ciąży.
	Probiotyki – suplementacja probiotyków (Lactobacillus rhamnosus GG i Lactobacillus lactis BB 12), prebiotyków czy synbiotyków może zmniejszać ryzyko GDM
	Wit D – niedobór może zwiększać ryzyko powikłań ciąży, takich jak: cukrzyca ciążowa, bakteryjne zakażenia pochwy i niska masa urodzeniowej niemowląt, a także możliwość wystąpienia stanu przedrzucawkowego.	wciąż nie określono odpowiedniej ilości wit D w surowicy w czasie ciąży. Jednakże badania pokazują, że suplementacja wit. D zmniejsza ryzyko powyższych powikłań.
	Jod – wzrasta zapotrzebowanie w ciąży co jest skorelowane z aktywnością tarczycy – niedobór skutkuje wzrostem stężenia hormonu tyreotropowego (TSH)- czego unikamy w ciaży
	Cynk – niedobór skorelowany ze wzrostem TSH- potrzebny do pracy enzymów niezbędnych do prawidłowego funkcjonowania układu rozrodczego -wg z The Centers for Disease Control’s Assisted Reproductive Technology Report niski poziom cynku może bezpośrednio wiązać się z poronieniami w początkowej fazie ciąży – częsty niedobór przy hiperglikemii
	Magnez – część badań sugeruje, że odpowiednie dawki magnezu mogą obniżać ryzyko stanu przedrzucawkowego i pomóc w prawidłowym przyroście masy ciała płodu- niedobór magnezu u przyszłej mamy może oznaczać również większe ryzyko kamicy nerkowej u dziecka. Norma funkcjonalna magnezu w surowicy krwi wynosi >2,0mg/dl, poniżej <1,2mg/dl – wartość jest alarmująca.-niedobór magnezu wpływa na niski poziom D3	Zapotrzebowanie w 1T wynosi ok 250mg, a w 2 i 3 T zwiększa się od 450-800mg!
	B12 – niski poziom B12 jest skorelowany z niekorzystnymi wynikami ciąży, w tym z niedokrwistością, niską masą urodzeniową i wewnątrzmacicznym opóźnieniem wzrostu.

W odrębnym artykule omówię stosowanie roślin leczniczych w ciąży.

Aktywność fizyczna

Wczesne (I trymestr) podjęcie regularnej aktywności fizycznej (przynajmniej 30 min, 3 razy w tygodniu) o umiarkowanym natężeniu u ciężarnych z grupy ryzyka, daje znaczne zmniejszenie ryzyka wystąpienia cukrzycy ciążowej, a przy tym nie zwiększa ryzyka niepowodzeń położniczych. 

Aktywność fizyczna, poza prawidłową dietą, wpływa korzystnie na przebieg ciąży i kontrolę glikemii u ciężarnych z cukrzycą. Należy wiedzieć, że:

– umiarkowana aktywność fizyczna jest ważna i bezpieczna, 

– warto zwiększać stopniowo aktywność fizyczną z min. 30 minut dziennie, szczególnie gdy kobieta nie była aktywna przed ciążą

– siedzący tryb życia zmienić na aktywny w życiu codziennym, dbanie o tzw. NEAT, 

– ćwiczenia rekreacyjne, takie jak spacer, aqua-aerobik, joga, są bezpieczne i mają korzystny wpływ na przebieg ciąży

– aktywność fizyczna wpływa na glikemię, zabezpieczyć się przed wystąpieniem hipoglikemii w jej trakcie.

NEAT (spontaniczna aktywność, tj gestykulacje, chodzenie) i aktywność fizyczna może różnić się znacznie u poszczególnych osób i jest to najbardziej zmienny czynnik wpływający na całkowite potrzeby energetyczne organizmu. NEAT kobiet w czasie ciąży trochę się zmniejsza w porównaniu z okresem przed ciążą, zwłaszcza po 25. tygodniu ciąży. Jednak wraz ze zwiększającą się masą ciała wykonywanie codziennych czynności wymaga coraz większego wysiłku. 

Zalecenia poporodowe

Polskie Towarzystwo Ginekologiczne zaleca utrzymanie glikemii podczas porodu – 60-120 mg/dl (3,33-6,7 mmol/l).

Kobiety ciężarne z GDM leczone podczas ciąży insuliną powinny zaprzestać insulinoterapii po porodzie i kontrolować glikemię na czczo i 2 godziny po głównych posiłkach przez mniej więcej tydzień. Zgodnie z zaleceniami PTD każda kobieta, która miała zaburzenia węglowodanowe w okresie ciąży, 6-12 tygodni po porodzie powinna wykonać OGTT.

Wszystkie towarzystwa naukowe zalecają karmienie piersią minimum do 6. m.ż. celem prewencji cukrzycy typu 1, 2 i otyłości u dziecka. Karmienie piersią sprzyja redukcji masy ciała u matki i zmniejsza ryzyko rozwoju cukrzycy typu 2.

Karmienie jako proces daje korzystne efekty w postaci zmniejszenia stężenia glukozy i insuliny we krwi poprzez zwiększenie utylizacji glukozy i zmniejszoną lipotoksyczność. Zwiększone podczas karmienia stężenie prolaktyny powoduje powiększenie masy i proliferację komórek β trzustki, przez to nasila się sekrecja insuliny.[31]

---

Bibliografia:

1. Zalecenia kliniczne dotyczące postępowania u chorych na cukrzycę 2018. Stanowisko Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego. Diabetol Prakt 2018, 4(1). 
2. Gao F, Luo H, Jones K, et al. Gestational diabetes and health behaviors among women: National Health and Nutrition Examination Survey, 2007-2014. Prev Chronic Dis 2018, 15: E131. 
3. http://www.phmd.pl/api/files/view/1928.pdf
4. 8Handwerger S, Freemark M. The roles of placental growth hormone and placental lactogen in the regulation of human fetal growth and development. J Pediatr Endocrinol Metab 2000, 13(4): 343-356. 
5. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25202741/
6. Draffin, C.R.; Alderdice, F.A.; McCance, D.R.; Maresh, M.; Harper, M.D.; Consultant Physician, R.; 
7. McSorley, O.; Holmes, V.A. Exploring the needs, concerns and knowledge of women diagnosed with gestational diabetes: A qualitative study. Midwifery 2016, 40, 141–147.
8. Lawson, E.J.; Rajaram, S. A transformed pregnancy: The psychosocial consequences of gestational diabetes. Sociol. Health Illn. 1994, 16, 536–562.
9. Hui, A.L.; Sevenhuysen, G.; Harvey, D.; Salamon, E. Stress and anxiety in women with gestational diabetes during dietary management. Diabetes Educ. 2014, 40, 668–677. 
10. Hernandez, T.L.; Mande, A.; Barbour, L.A. Nutrition therapy within and beyond gestational diabetes. Diabetes Res Clin Pract. 2018, 145, 39–50.
11. Hernandez, T.L. Carbohydrate Content in the GDM Diet: Two Views: View 1: Nutrition Therapy in Gestational Diabetes: The Case for Complex Carbohydrates. Diabetes Spectr. 2016, 29, 82–88. [CrossRef] [PubMed] 
12. Vesga-Lopez O, Blanco C, Keyes K, et al.: Psychiatric disorders in pregnant and postpartum women in the United States. Arch Gen Psychiatry 2008,65:805–815. 
13. Zhang ZJ, Chen HY, Yip K, et al.: The effectiveness and safety of acupuncture therapy in depressive disorders: systematic review and meta-analysis.
    J Affect Disord 2009 July 24 (Epub ahead of print). 
14. Manber R, Schnyer RN, Allen JJ, et al.: Acupuncture: a promising treatment for depression during pregnancy. J Affect Disord 2004, 83: 89–95. 
15. Leung BM, Kaplan BJ: Perinatal depression: prevalence, risks, and the nutrition link—a review of the literature. J Am Diet Assoc 2009,109:1566–1575. 
16.  “Journal of Affective Disorders” https://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0165032718305482).
17. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3685567/
18. Coetzee, EJ, WPU Jackson, and PA Berman. “Ketonuria in pregnancy—with special reference to calorie-restricted food intake in obese diabetics.” Diabetes 29.3 (1980): 177-181
19. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6723585/
20. Blumer, I.; Hadar, E.; Hadden, D.R.; Jovanovic, L.; Mestman, J.H.; Murad, M.H.; Yogev, Y. Diabetes and pregnancy: An endocrine society clinical practice guideline. J. Clin. Endocrinol. Metab. 2013, 98, 4227–4249. 
21. Duarte-Gardea, M.O.; Gonzales-Pacheco, D.M.; Reader, D.M.; Thomas, A.M.; Wang, S.R.; Gregory, R.P.; Moloney, L. Academy of Nutrition and Dietetics Gestational Diabetes Evidence-Based Nutrition Practice Guideline. J. Acad. Nutr. Diet. 2018, 118, 1719–1742. 
22. Evert, A.B.; Boucher, J.L.; Cypress, M.; Dunbar, S.A.; Franz, M.J.; Mayer-Davis, E.J.; Yancy, W.S. Nutrition therapy recommendations for the management of adults with diabetes. Diabetes Care 2013, 36, 3821–3842. 
23. Battaglia, F.C.; Meschia, G. An Introduction to Fetal Physiology; Academic Press, Inc.: Cambridge, MA, USA, 1986. 
24. Magee M.S., Knopp R.H., Benedetti T.J. Metabolic effects of 1200-kcal diet in obese pregnant women with gestational diabetes. Diabetes. 1990;39:234–240. doi: 10.2337/diab.39.2.234. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
25. Institute of Medicine. Dietary Reference Intakes for Energy, Carbohydrate, Fiber, Fat, Fatty Acids, Cholesterol, Protein, and Amino Acids; The National Academies Press: Washington, DC, USA, 2005. 
26. Major CA, Henry MJ, De Veciana M, Morgan MA. The effects of carbohydrate restriction in patients with diet-controlled gestational diabetes. Obstet Gynecol 1998;91:600–604 
27. Cypryk K, Kaminska P, Kosinski M, Pertynska-Marczewska M, Lewinski A. A comparison of the effectiveness, tolerability and safety of high and low carbohydrate diets in women with gestational diabetes. Endokrynol Pol 2007;58:314–319 
28. Louie JCY, Markovic TP, Perera N, et al. A randomized controlled trial investigating the effects of a low-glycemic index diet on pregnancy outcomes in gestational di- abetes mellitus. Diabetes Care 2011;34: 2341–2346 
29. Jeznach- Steinhagen A., Żywienie osób z cukrzycą i chorobami towarzyszącymi, PZWL Wydawnictwo Lekarskie, Warszawa 2020
30. Diabetes and Pregnancy, An endocrine society clinical practice guideline, JCEM 2013;11:98:4227-49
31. Much D. Beneficial effects of breastfeeding in women with gestational diabetes mellitus Molecular metabolism 3.2014;284-92

Ryc. 1. Źródło: na podstawie ADA, Joslin Diabetes Center, PTD.

Tab. Opracowanie własne, na podstawie mojego artykułu: https://thyroset.pl/blog/przygotowanie-do-ciazy-w-niedoczynnosci-tarczycy/