Dietoterapia w SIBO

SIBO (Small Intestinal Bacterial Overgrowth) nie jest konkretną chorobą, a zespołem zaburzeń związanych z przerostem flory bakteryjnej w obrębie jelita cienkiego, gatunków bakterii normalnie występujących w jelicie grubym jak np. E.coli, Klebsiella sp., Enterococcus. I powiem to na wstępie: nie tylko bakterie są tu problemem, a bez znalezienia przyczyny SIBO, może ono powracać, dlatego nielogiczne wydaje się postępowanie lekarzy, którzy zalecają jedynie antybiotykoterapię i to w kółko, z coraz większymi dawkami, bez szczegółowego wywiadu, bez uwzględnienia nawyków Pacjenta, bez informacji, co może wpływać na wystąpienie tego zaburzenia. Mamy obecnie stosunkowo nową wiedzę o sobie, to wspaniałe, niemniej należy coś zmienić w postępowaniu gastroenterologicznym obserwując przebieg “leczenia” SIBO w Polsce, ponieważ osoby cierpiące na tą przypadłość, nie czują wsparcia, indywidualności i ciągle proponuje się im te same mało skuteczne narzędzia.

---

SIBO to stan patologiczny w jelicie cienkim; zachodzi w nim nadmierna fermentacja, zwłaszcza węglowodanów, której towarzyszy produkcja gazów. Osoby z SIBO doświadczają bólu i napierania gazów na ściany jelita, co powoduje dyskomfort. Może pojawić się biegunka lub zaparcia.

SIBO najczęściej jest następstwem innych problemów zdrowotnych. Dlatego warto jak najszybciej znaleźć źródło przyczyny. 

Co ciekawe przy SIBO w jelicie cienkim zachodzi przerost bakterii probiotycznych, nie patogennych. Jelito cienkie jest jednak dostosowane do przetwarzania, trawienia i przyswajania składników odżywczych, nie do fermentowania i tworzenia gazów, tak jak jelito grube, w którym występuje średnio 20 miliardów bakterii na 1 ml treści jelitowej. W jelicie cienkim fizjologicznie znajduje się tylko ok. 100 tys. bakterii na 1 ml treści jelitowej. To jest ogromna różnica. Jelito cienkie nie lubi przerostu bakterii, ma miliony kosmków i mikrokosmków jelitowych, które są niezwykle delikatnymi strukturami. Nadmiar bytujących bakterii w jego obszarze doprowadza do zaburzenia jego pracy. 

Skutki SIBO

Wzmożona fermentacja gazów, w tym wodoru, metanu i siarkowodoru w jelicie cienkim ma negatywny wpływ na śluzówki, rąbek szczoteczkowy w jelicie, enzymy trzustkowe. Pojawiają się ciągłe wzdęcia, gazy, ból i skurcze brzucha, rozregulowanie częstotliwości wypróżnienia, obciążenie innych układów. Bakterie bytujące w nadmiarze w odcinku jelita odpowiedzialnym właściwie za trawienie i wchłanianie, wywołują wiele negatywnych skutków, tj dekoniugację soli kwasów żółciowych powodującą upośledzenie trawienia tłuszczów i biegunki tłuszczowe. W konsekwencji dochodzi do niedoborów witamin rozpuszczalnych w tłuszczach A, D, E, K, pierwiastków tj magnez, cynk, żelazo oraz kwasów tłuszczowych omega-3. Dodatkowo zużycie przez bakterie wit. B12 może doprowadzić do jej niedoboru i niedokrwistości makrocytarnej. Czasem występuje niskie stężenie albumin w krwi, obrzęki, rumień guzowaty (zapalenie tkanki podskórnej).

Pojawia się dysbioza mikrobioty (patrz niżej za co odpowiada), proteazy produkowane przez bakterie uszkadzają enterocyty kosmków jelitowych, co zaburza trawienie dwucukrów. Pojawia się np. gorsza tolerancja laktozy. 

SIBO wodorowe

Najbardziej charakterystyczny objaw SIBO wodorowego są biegunki (nie zawsze ten objaw występuje). Fermentacja treści pokarmowych w jelicie cienkim zmienia osmotyczność i doprowadza do zmienionej perystaltyki oraz częstych, luźnych wypróżnień.

Najczęstsze leczenie przepisane przez lekarza: rifaksymina (xifaxan) + prebiotyk PHGG (częściowo zhydrolizowana guma guar ). Plus probiotyki Bifidobacterium.

SIBO metanowe

Kolejny rodzaj SIBO, z przerostem metanogenów w jelicie cienkim, tak zwane IMO (ang. intestinal methanogen overgrowth). Jego charakterystycznym najczęstszym objawem są zaparcia i trudności z wypróżnianiem. Również tu występuje ból brzucha. W przypadku IMO nadmierna produkcja metanu nie jest spowodowana przerostem bakterii, a rodzajem specyficznych archeonów (głównie Methanobrevibater smithii). Metan produkowany jest w wyniku metabolizmu wodoru przez archeony.

Najczęstsze leczenie przepisane przez lekarza:

rifaksymina + neomycyna lub metronidazol, można PHGG

SIBO+IMO (mieszane)

W tym typie pojawiają się najczęściej na zmianę zaparcia i biegunki. Przy obu tych przerostach występują raczej bezwonne gazy. 

Najczęstsze przepisywane przez lekarza leczenie: rifaksymina + neomycyna lub metronidazol + UDCA (kwas ursodeoksycholowy), na metan- PHGG

SIBO siarkowodorowe

Niestety nie mamy w Polsce odpowiedniej diagnostyki tego rodzaju przerostu bakteryjnego produkującego siarkowodór. Charakterystyczne objawy to biegunki (a czasami i zaparcia) z nadmiernymi wzdęciami, zmieniony rytm wypróżnień. Współwystępują stany zapalne jelit, chroniczne zmęczenie, ból głowy, a także nietolerancja produktów spożywczych zawierających siarkę (np. jaja, mięso, suszone owoce). Bardzo charakterystyczne są “pachnące” siarką gazy i stolce oraz nieświeży oddech bez uchwytnej przyczyny. Pojawiają się bóle głowy oraz nasilenie objawów po produktach bogatych w siarkę, w diecie lub w suplementacji jak MSM, NAC. 

Najczęstsze leczenie zapisywane przez lekarzy: rifaksymina + UDCA + probiotyk Lactobacillus plantarum lub  S. boulardii.

Poleca się też związki węgla aktywnego, który ma właściwości adsorpcyjne dla siarkowodoru, dodatkowo: witaminy z grupy B, PHGG.

SIFO

SIFO to przerost drożdżaków w jelicie cienkim, które choć nie należy do żadnego z typów SIBO, stanowi jednak częsty problem wśród osób z przerostem bakterii w jelicie cienkim, ze względu na tworzące się doskonałe warunki dla grzybów podczas fermentacji oraz dostępności do treści pokarmowych. W tym typie są tolerowane cebula i czosnek, co również wyróżnia ten typ od pozostałych. SIFO jednak nie wyjdzie w badaniu oddechowym. Poleca się badanie z moczu na zawartość kwasów organicznych, które są metabolitami bakterii. Warto wykonać badanie na antygen krążacy Candida (albicans).

Najczęstsze leczenie, które przepisuje lekarz: rifaksymina + leki przeciwgrzybicze jak nystatyna + wsparcie probiotykami tj. Saccharomyces boulardii oraz kwas kaprylowy, glabrydyna i Likochalkon A.

Dodatkowo mile widziane są, a nie zawsze przepisywane: laktoferyna, glutamina.

Przyczyny SIBO:

Jak już wcześniej wspominałam najważniejszym punktem przy stwierdzeniu SIBO jest odszukanie źródła problemu, dzięki czemu uzyskasz stabilne efekty leczenia. Przyczyny najczęściej leżą w:

• w podstawowych nawykach zdrowotnych i przeciążeniu emocjonalnym; tutaj warto zwrócić uwagę na sen, rytm dobowy, prawidłowe nawodnienie, higienę jedzenia, ciągłe podjadanie, emocje towarzyszące na co dzień
• zupośledzona praca wędrującego kompleksu mioelektrycznego (MMC)

MMC – mioelektryczny kompleks wędrujący- posiada każdy z nas. Choć nie u każdego działa on poprawnie. Jest to mechanizm autoregulujący naszego organizmu. Spełnia rolę porządkową. Jest to czynność skurczowa mięśni gładkich przewodu pokarmowego, która umożliwia przesuwanie niedotrawionych resztek pokarmowych, głównie z żołądka do jelit oraz poprzez jelita, by ta treść przesuwała się coraz dalej przez przewód trawienny. Odbywa się to na zasadzie coraz bardziej rytmicznych skurczy, a MMC włącza się już po 1,5h od spożytego posiłku i przechodzi kolejne fazy: I faza – najmniej intensywna, trwa ok 1h, druga- pół h, III-najbardziej aktywna- 15 minut. Otwiera się odźwiernik- brama łącząca żołądek z jelitami. Treść z żołądka przesuwa się do jelit. Jednocześnie skurcze wpływają na jelito cienkie, by treść w nich nie zalegała, przesuwała się dalej, inaczej grozi nam przerost bakterii w ich obrębie (SIBO) lub grzybiczego (SIFO). Na koniec proces cichnie, następuje oczekiwanie na rozpoczęcie działania od początku.

W momencie, gdy zwiększa się się aktywność motoryczna jelita, zwiększa się również wydzielanie enzymów trawiennych: kwasów żołądkowych, soków trzustkowych, żółci, co bardzo mocno zwiększa zdolność organizmu do odpowiedniego przetworzenia pokarmów, które zostały dostarczone i wyciągnięcia z nich wartości odżywczych.

Gdy w momencie kiedy załącza się MMC, a ktoś spożyje przekąskę typu baton, posiłek, napój energetyczny z cukrem czy mlekiem, nawet żując gumę, może zaburzyć już pracę MMC. Może mieć to wpływ na trawienie, przyswajalność pokarmów, na zdolność wyciągnięcia z nich całego potencjału. Zalegające resztki, które nie zostaną przesunięte do dalszych partii jelita, będą miały wpływ na większe ryzyko przerostu bakterii w części układu pokarmowego, w którym ich nie powinno być, jak i zmianę pH w świetle jelita. Mogą pojawić się warunki do stanu zapalnego jelita, pasożytów.

• Poza tym, ruchliwość jelit znajduje się pod kontrolą autonomicznego układu nerwowego (AUN). AUN zatem kontroluje również wydzielanie kwasu żołądkowego, żółci, peptydów przeciwdrobnoustrojowych czy enzymów trawiennych. Przy problemach z motoryką przewodu pokarmowego, bardzo prawdopodobne, że występuje również problem z pozostałymi mechanizmami chroniącymi przed rozwojem SIBO
• MMC jest ściśle powiązane z krążeniem żółci. Zaburzenie, czy uszkodzenie MMC może wpływać na zmniejszone wydzielanie żółci do światła jelita, co znów osłabia MMC
• zaburzeniach pracy układu pokarmowego, pracy wątroby, trzustki, chorobach żołądka (zwłaszcza autoimmunologiczne- przeciwciała przeciwko komórkom okładzinowym), pasożytach (najczęściej obserwuje: g.lamblia, glista ludzka, warto zbadać kał w specjalistycznym laboratorium, mogę podpowiedzieć gdzie)
• rozregulowana gospodarka glikemiczna – u osób z niewyrównaną cukrzycą często występuje SIBO, ale i u osób zdrowych, np w permanentnym stresie, albo poprzez złe nawyki jak jedzenie w nocy przetworzonego jedzenia, co może powodować hiperglikemię i wpływać na cały jelitowy układ nerwowy
• niedobór enzymów trawiennych, niedobór kwasu solnego (niedobór cynku, choliny, witaminy C) albo problem z zastojem żółci
• zaburzenia czynnościowych i motorycznych – tj. zespół jelita drażliwego (IBS), popromienne zapalenie jelita cienkiego, niedrożność rzekoma jelit, Leśniowski-Crohn
• w nieprawidłowościach anatomicznych – zwężenia jelita, zrosty pooperacyjne, nieswoiste choroby zapalne jelit, stan po omijającej operacji bariatrycznej, stan po usunięciu zastawki krętniczo-kątniczej, zespół krótkiego jelita
• choroby metaboliczne i układowe – cukrzyca, przewlekłe zapalenie trzustki (PZT), mukowiscydoza, marskość wątroby, niewydolność nerek, 
• zaburzenia neurologiczne
• leki – inhibitory pompy protonowej IPP, opioidy
• niedobory odporności – niedobór IgA, zakażenie HIV.

Najczęstsze objawy

• Częste uporczywe gazy (wonne, nieprzyjemny zapach niestrawionego jedzenia, lub bezwonne), wzdęcia, uczucie “rozepchanego brzucha”
• zmienny rytm wypróżnień, albo nagłe parcie na wypróżnienie
• biegunki, luźne stolce, biegunki tłuszczowe, wodne, 
• lub/i zaparcia, utrudnione oddawanie stolca i problemy z wypróżnieniem, 
• przelewanie się w brzuchu, wzmożona perystaltyka jelit,
• odbijanie się, refluks, zgaga,
• współistniejące: h.pylori, nadżerki, wrzody, 
• resztki pokarmowe w kale,
• uczucie niepełnego wypróżnienia, 
• wzdęty brzuch po wszystkim, nawet po przebudzeniu, 
• nietolerancja produktów bogatych w FODMAP 
• nasilenie objawów po spożyciu produktów kiszonych, polioli, złożonych probiotyków
• nasilenie objawów przy stresie,
• pojawienie się objawów po przebytej infekcji, “jelitówce”, 
• w badaniu USG jamy brzusznej stwierdzona duża ilość gazów.

UWAGA: przelewanie się w żołądku, wzdęcie brzucha czy gazy mogą pojawić się również u zdrowej osoby:). Wszystko zależy od częstotliwości występowania objawów, dyskomforcie z tym związanym. Powtarzające się silne skurcze brzucha z bólem wymagają diagnostyki lekarskiej!

Dodatkowo często obserwuje u osób z SIBO:

• niedobory witaminy B12, żelaza, cynku (sprawdź fosfatazę alkaliczną, cynk jest ważny dla produkcji soków trawiennych),
• podwyższony kwas foliowy (bakterie go produkują w większej ilości)
• przewlekły stres, duża presja względem siebie, otoczenia
• przy postaci biegunkowej- częste lęki, ataki paniki,niepokój
• przy zaparciach – niedobory bakterii stymulujących perystaltykę jelit – Enterococcus, Lactobacillus, Bifidobacterium), niedobory Mg, stres psychiczny, wysoki progesteron w drugiej fazie cyklu u kobiet, zaburzenia hormonalne, nadmiar bakterii patogennych, zatrucia, zaburzone ratio: serotonina:dopamina, gorączka,
• przy przeroście Candidy- często obserwuje u klientów pasożyty, bakterie, toksyny, metale ciężkie – Candida lubi metabolity innych drobnoustrojów, współwystępuje często osłabiona wątroba
• pojawia się obniżenie pewności siebie, ciągłe myślenie o brzuchu, pogorszenie nastroju,
• niska inteligencja emocjonalna
• zaburzenie rytmu dobowego
• toksyczne relacje, środowisko
• przy IMO zdarzają się infekcje pęcherze
• bóle głowy , migreny, zwłaszcza przy SIFO
• pogorszenie tolerancji na produkty zawierające histaminę (bóle głowy po ich spożyciu , wysypki, bezsenność), choć czasem pomaga zwykłe nawodnienie
• najczęściej kalprotektyna jest w normie, krew utajona nie wychodzi 
• często wychodzą niestrawione resztki w kale i zmienione pH kału
• albuminy zaniżone
• stany zapalne jamy ustnej, próchnica
• przewlekłe choroby zatok
• przerost migdałków
• za duże stężenie glifosatu w moczu
• niedobór tauryny, choliny, cynku
• infekcje wirusowe zaburzające OUN, w tym HHV.

Objawy SIBO mają duże podobieństwo do objawów zespołu jelita nadwrażliwego (IBS), zwłaszcza jeśli chodzi o złożoną patofizjologię z zaburzeniami motoryki, nadwrażliwością trzewną, nieprawidłowymi interakcjami mózg – jelita i zaburzeniami układu autonomicznego. 

Co nasila objawy:

1. Stres, lęk i niestety z moich obserwacji bez pracy nad tym tematem- SIBO może wracać, zwłaszcza przy konwencjonalnym leczeniu. Za to świetne efekty widzę przy dodatkowym wsparciu adaptogenów roślinnych, olejków CBD, które pomagają w wyciszeniu oraz pracy wewnętrznej ze specjalistą. Niezastąpione są też zioła o działaniu pc/bakteryjnym i po prostu uregulowanie rytmu dobowego, w tym regularnego spożywania posiłków i wody.

2. Złe nawyki jedzeniowe: pośpiech, nieuważne jedzenie, dieta mało odżywcza, bogata w cukry proste, węglowodany przetworzone, deficytowa, fast foody, używki, alkohol!

3. Alergie pokarmowe

4. Niedobory snu i brak regeneracji, pracoholizm, perfekcjonizm.

5. Zaburzona praca żołądka, zbyt mało kwaśne pH żołądka, niewystarczająca produkcja enzymów trzustkowych, zaburzone działanie żółci, problem ze śluzówką, problem z zastawką krętniczo-kątniczą (chroni przed cofaniem się treści z okrężnicy do jelita cienkiego).

6. Podjadanie, za częste posiłki, co wpływa na pracę kompleksu MMC ( naszej swoistej “szczoty” oczyszczającej jelito cienkie z zalegających treści). Wpłynie to również niekorzystnie na naszą mikroflorę bakteryjną, a tym samym równowagę hormonów odpowiadających za apetyt. Nasz organizm lubi uporządkowane pory posiłków, zwłaszcza, że posiadamy biologiczny zegar funkcjonowania.

7. Choroby współistniejące, zaburzenia zdrowia, choroby metaboliczne, leki, infekcje

Im dłużej niezdrowe nawyki doprowadzały osobę z SIBO do problemów zdrowotnych, tym dłużej trwa leczenie. Należy uzbroić się w cierpliwość i krok po kroku zacząć troszczyć o siebie. Zaufać też sobie, że wszystko idzie w dobrym kierunku w swoim tempie.

Mikrobiota a SIBO

Przy SIBO dochodzi do dysbiozy jelitowej. A nasza mikrobiota spełnia szereg ważnych funkcji:

• Wpływa na układ neuronalny, neurochemię mózgu, na zachowania emocjonalne i reakcję na stres. Zachodzi dwukierunkowa sygnalizacja między mikrobiotą jelitową, jelitami a mózgiem; mikrobiota ma wpływ na ośrodkowy układ nerwowy (OUN) poprzez oś komunikacji „mikrobiota-jelito-mózg”. Zachwianie równowagi składu mikrobioty (dysbioza) łączy się z objawami depresji, autyzmu, zaburzeń lękowych, anoreksji, choroby Parkinsona i Alzheimera. Bakterie produkują bądź pośredniczą w produkcji szeregu substancji w tym acetylocholiny, melatoniny, serotoniny (metabolizm tryptofanu), kwasu gammamasłowego, histaminy, SCFA oraz neurotoksyn, które pośrednio lub bezpośrednio mogą wpływać na ośrodkowy układ nerwowy
• Ma wpływ na trawienie; bakterie jelitowe rozkładają błonnik, niektóre białka, sacharydy i polifenole, wytwarza składniki odżywcze z substratów, które w przeciwnym razie są niestrawne, 
• Ma wpływ na prawidłową pracę układu immunologicznego, 
• GALT to tkanka limfatyczna (poczytaj o układzie limfatycznym tutaj) związana z jelitami, jest to “nasza odporność” w jelitach, 
• Bakterie komensalne chronią przed inwazjami patogenów z zewnątrz (wzmacniają odporność na poziomie jelita),
• Wpływa na układ krążenia, reguluje lipidogram, 
• Wytwarza witaminy i składniki mineralne, pomagają w utrzymaniu optymalnego środowiska śluzówek i nabłonka jelitowego
• Pomaga w rozkładzie sztucznych i toksycznych dla naszego organizmu substancji
• Odgrywa ważną rolę w rozwoju chorób metabolicznych tj cukrzyca czy otyłość, ale także nowotworów.

Zaburzenia mikrobioty wpływają na zwiększenie czynników zapalnych oraz osłabienie szczelności bariery śluzówkowej, która ma funkcję ochronną. Ważne jest by doprowadzić ją do równowagi. 

Dlatego ważne jest holistyczne podejście do terapii SIBO. Znalezienie przyczyn choroby, bądź współistniejących zaburzeń, a wtedy mamy większą szansę uzyskać równowagę organizmu.

Dlatego oprócz samego leczenia antybiotykiem, o ile jest ono w ogóle potrzebne, ważne będzie indywidualne podejście do całej historii zdrowotnej osoby z SIBO. Nie rzadko wdrożenie prokinetyków, probiotyków, wsparcie pracy układu pokarmowego, nerwowego, wdrożenie dietoterapii antyzapalnej, tymczasowo nisko-fermentującej (low FODMAP) oraz odpowiednia suplementacji/ fitoterapii mogą pomóc. Dodatkowo sprawdzą się różnorakie prace wewnętrzne nad zarządzaniem swoimi emocjami, sesje oddechowe/medytacja, grupy wsparcia, a także joga, akupunktura, masaże osteopatyczne, wiscelarne. Tutaj każdy musi obrać swoją drogę, tak jak czuje.

Ja wierzę, że gdy ciało daje objawy zewnętrzne, to dusza już choruje. Wówczas samopoznanie wewnętrzne, może okazać się ważnym ogniwem wspierającym swoiste systemy naprawcze organizmu.

Jakie badania wykonać przy podejrzeniu SIBO:

1. Podstawy: 

morfologia z rozmazem, mocz, ob, crp, amylaza, lipaza, próby wątrobowe, GGTP, bilirubina, fosfataza alkaliczna, tsh, ft3, ft4, wit B12, kw foliowy, wit D, magnez, homocysteina, ferrytyna, żelazo,

USG brzucha

kał: ogólne badanie i na resztki pokarmowe, kał na krew utajoną, kalprotektyna z kału, elastaza trzustkowa

glukoza, insulina, 

Test wodorowo-metanowy – uwaga należy przed badaniem się przygotować wg wytycznych laboratorium (w Warszawie polecam UnaMedica, Wrocław OMNI Clinic, Kraków Dietografia, niedawno pojawił się test w Bydgoszczy)

warto, zwłaszcza po antybiotykoterapii i diecie low fodmap, wykonać badanie mikroflory jelitowej , np. ja polecam w Krakowie Valida – Mikroflora jelitowa PLUS, by ustalić odpowiednią probiotykoterapię.

2. W poszukiwaniu przyczyny warto rozważyć:

test genetyczny w kierunku celiakii, bądź badania przeciwciał  (pc./ transglutaminazie tkankowej) -uwaga do tego drugiego badania min 2 miesiące należy spożywać produkty glutenowe

warto wykonać badania w kierunku pasożytów – zwłaszcza Giardia lamblia w Dia Bakter, blastocystis hominis, inne laboratoria polecane: Olimpia Med w Łodzi, warszawskie Badbak, Felix, opcjonalnie EPX gdy wyjdą ujemne z kału

test oddechowy na h.pylori, lub z krwi

Candida- antygen krążący

Organix Gastro

Przeciwciała wydzielnicze sIgA- przy podejrzeniu osłabienia naszej linii obrony na poziomie śluzówek naszego przewodu pokarmowego

Gastroskopia , kolonoskopia

Przy objawach nietolerancji histaminy – można rozważyć DAO z surowicy, histamina z moczu lub kału (wszystko w ALAB, jednak to koszty, więc warto ustalić ze specjalistą czy jest potrzeba); należy określić podłoże problemu- czy jest genetyczne, czy wynika z osłabionej pracy enzymów rozkładających histaminę. Ten drugi- jest odwracalny i to często po takich czynnościach jak: nawodnienie, obniżenie stanu zapalnego np wywołanego pasożytami, probiotykoterapia, uzupełnienie niedoborów. Warto wspomnieć, że wysoka histamina może wskazywać na niskie DAO i niską melatoninę, czyli być przyczyną zaburzeń snu.

Histamina jest mediatorem stanu zapalnego i jej poziom wrasta w takiej sytuacji. W morfologii często wówczas obserwujemy podwyższony poziom eozynofili i bazofili (które zawierają w sobie histaminę i heparynę), co potwierdza obecność stanu zapalnego o podłożu alergicznym lub pasożytniczym.

Postępowanie przy SIBO (wskazówki):

• PO kuracji antybiotykiem ( xifaxan, metronidazol/ neomecyna) warto przede wszystkim postawić na odżywczą dietę, przeciwzapalną, dostosowaną indywidualnie do osoby, również pod jej tolerancję węglowodanów (zalecam często dietę low carb), może być to tymczasowa dieta low FODMAP (Fermentable Oligosaccharides, Disaccharides, Monosaccharides And Polyols), która wpływa na złagodzenie objawów. Jest to dieta o niskiej zawartości fermentujących węglowodanów jak np. fruktoza, laktoza, czy też alkohole cukrowe (np. glikol, sorbitol, ksylitol, mannitol), FOS (fruktooligosacharydy) i GOS (galaktooligosacharydy), które są źródłem pokarmu dla bakterii jelitowych. Bakterie rozkładając te związki wytwarzają jako produkt uboczny gazy (wodór, metan, siarczki) wywołujących wzdęcia, ból i dyskomfort. Niestety konsekwencją stosowania diety Low FODMAP mogą być zaburzenia składu mikrobioty jelitowej, a co za tym idzie niedobory niektórych składników odżywczych, a przede wszystkim upośledzenie wytwarzania korzystnych dla organizmu SCFA odżywiających enterocyty oraz osłabienie perystaltyki jelita i trudności z wypróżnianiem. Dobrze jest zatem wdrożyć kawas masłowy podczas diety i stosować ją tylko okresowo, nie cały czas, co niestety obserwuję wśród osób, które nie mogą sobie poradzić z SIBO. W moim doświadczeniu świetnie sprawdza się włączenie z dietą berberyny, polecam najbardziej TĄ (rabat 15% na hasło 22KKA, dawka indywidualnie).
• Hydrolizowana guma guar; są doniesienia, że lepiej zadziała xifaxan z jej połaczeniem, niż sam antybiotyk
• ZAMIAST antybiotyku, można spróbować terapii ziołowej zwłaszcza, gdy już antybiotykoterapia okazała się nieskuteczna; zaleca się 4-tygodniową kurację złożoną z ziół o spektrum przeciwbakteryjnym, tj. piołun (Artemisia absinthium), krótkotrwale: olejek z oregano (Origanum vulgare), tymianku oraz ekstrakt z berberyny (zwłaszcza w postaci biegunkowej), alicyna (zaparciowa). Dodatkowo może korzystne być włączanie ziół garbnikowych przed snem (indywidualne), świetny też jest jałowiec, olejek z kolendry, mięty pieprzowej i melisy, pogłębiające działanie p/bakteryjne, jak i redukujące gazy: kminek, koper i kolendra.
• Pomocne też może okazać się ziele rzepiku, które nawet potocznie nazywa się “roślinnym xifaksanem”
• Najczęściej warto wprowadzić prokinetyki, które stymulują motorykę mięśni żołądkowo-jelitowych poprzez wywoływanie skurczy celem wsparcia zespołu MMC (przykładowo: wywar z mniszka lekarskiego, sproszkowany korzeń imbiru, albo po prostu iberogast, ok. 20 kropli nawet do 2 miesięcy/ na noc). Uwaga – prokinetyki warto zmieniać, np co 6 tyg. i nie łączyć.
• Triphala (300mg) alternatywny prokinetyk, mieszanka sproszkowanych owoców, stosowana w medycynie ajurwedyjskiej. Ma działanie bakteriobójcze, usprawniające motorykę przewodu pokarmowego, rozluźniające mięśnie żołądka. Jest pomocna w leczeniu zaparć, wzdęć i nadmiernej ilości gazów
• Atrantil – alternatywna mieszanka naturalna
• Istotne jest odpowiednie dobranie probiotyków. Przy samej kuracji antybiotykiem bezpieczne jest spożycie szczepów pojedynczych tj. S.boulardi, Bacillus coagulans czy Bacillus subtilis, ważne jest jednak to, by zażywać go w odstępie  3-4 h od przyjęcia antybiotyku. Po kuracji leczniczej można powoli wprowadzać szczepy Bifidobacterium- zaczynamy od 1-szczepowego! Warto unikać początkowo prebiotyków i symbiotyków z FOS i GOS , które mogą wzmożyć fermentację w jelitach. Ostrożnie wprowadzać Lactobacillusy, które znajdują się fizjologicznie w jelicie cienkim. Najczęściej polecam na początek: Sanprobi IBS (l.plantarum- bardzo dobrze tolerowany przez większość osób), złożone probiotyki należy ostrożnie wprowadzić w dalszych etapach
• Suplementacja wspierająca: glutamina (polecam z Ostrovit Supreme pure)
• Dodatkowo z firmy Healthlabs (współpracuję z tą firmą i podpisuję się pod jakością): omega 3 (śniadanie), kwas masłowy oraz Curcu me (2 posiłek, badania sugerują, że substancja zawarta w tym suplemencie wspiera leczenie SIBO); kod zniżkowy na te produkty i na produkty producenta: kocieda10
• SIBO może prowadzić także do dekoniugacji kwasów żółciowych, czego efektem jest biegunka tłuszczowa oraz niedobory witamin rozpuszczalnych w tłuszczach, tj. A, D, E, K, tu polecam ADEK Dr Jacobs
• Lauricidin warto rozważyć przy Candidzie
• Przy problemach z enzymami trawiennymi np Super enzymes, a przed obiadem (20 min przed) dla lepszego przepływu żółci może pomóc sok z karczocha 20ml
• przed każdym posiłkiem łyżeczka octu jabłkowego na szklankę wody (jeśli nie ma problemu z nadżerkami, wrzodami) lub zamiennie sok z cytryny
• przy metronidazolu polecam laktoferynę
• wyeliminowanie alkoholu na czas regeneracji jelit
• unikanie leków NLPZ, 
• regularne jedzenie bez podjadania (MMC, tak jak wspominałam, aktywuje się między posiłkami, gdy nerw błędny wyłącza fazę trawienia pokarmu – ok. 90-120 minut po zakończeniu posiłku, i oraz podczas nocnego postu, gdy podjadasz – zakłócasz jego pracę, co jest jedną z przyczyn SIBO); dotyczy to też żucia gumy oraz picia słodzonych/ napojów z mlekiem krowim/roślinnym węglowodanowym między posiłkami
• medytacja, techniki oddechowe (ważny jest nerw błędny w kontekście SIBO), radzenie sobie ze stresem, 
• osteopatia, masaż wiscelarny, akupunktura, 
• równoległe leczenie innych zaburzeń, które mogą wpływać na przewlekły stan zapalny organizmu
• mindfull eating, przy stole, nie w pośpiechu, dokładne przeżuwanie pokarmu, 
• troska o siebie, jedzenie wszystkich posiłków w spokoju i z radością, pozwalanie sobie na czas na gotowanie.

Dietoterapia

Dieta może nasilać objawy, zatem jest ważnym elementem terapii w SIBO. Nie jest jednak lekiem na SIBO. W oficjalnych naukowych wytycznych nie ma podanego jedynego złotego rozwiązania żywieniowego na SIBO. Są zalecane diety typu low fodmap, dr Siebecker, dieta elementarna, dieta lekkostrawna, dlatego warto podejść do tematu indywidualnie i wziąć pod uwagę holistycznie stan całego organizmu, zwłaszcza, że przyczyną SIBO może być inna pierwotna choroba czy zaburzenie. 

Dieta jest na pewno narzędziem, które może załagodzić objawy, wesprzeć, by poczuć szybciej komfort jak i szybciej zregenerować jelita czy inne miejsca poddane stanom zapalnym. Dieta nas odżywia, jest szybkim źródłem energii, jest budulcem enzymów, hormonów, szybciej dzięki niej wracamy do równowagi.

Czasem niestety jednak nadmierne przykładanie uwagi do diety lub strach przed jedzeniem może okazać się jeszcze gorsze. Wśród moich klientów z SIBO duży procent osób ma z powyższymi zagadnieniami problem. Często zaburzenie te występuje u osób, które nie radzą sobie z lękiem (poczytaj o tym artykuł- jak sobie radzić z lękiem). Pamiętajmy , że psychika jest nierozłącznie powiązana z jelitami. Żadna skrajność nie doprowadzi nas do równowagi (ortoreksje, lęk przed jedzeniem, jak i niejedzenie czy przewlekły reżim). Dlatego należy znaleźć swój balans. Nie nakładać sobie presji, ani poczucia winy przy odstępstwach.

Zdrowo, naturalnie odżywiajmy się każdego dnia tym samym troszcząc się o siebie. A każdy sygnał, że coś nam w tej chwili nie służy traktujmy jako naukę w drodze do większej świadomości żywieniowej i poznawaniu siebie.

Większość eliminacji jest tymczasowych. Przeciąganie eliminacyjnych diet, nie służy zdrowiu. Często towarzyszy nam poczucie winy, gdy nie możemy osiągnąć swojego celu i narzucamy sobie niczym karę kolejne restrykcje, które mogą doprowadzić do niedoborów odżywczych, zaburzeń pracy jelit etc. 

W tym miejscu też wspomnę , że bez dbania o podstawy tj odpowiednie żywienie, czy sen, czy regeneracja, aktywność fizyczna, nie ma sensu szukania nowych sposobów rozwiązań dla siebie jak kolejny kurs medytacji, czy w suplementacji. To są super narzędzia, ale bez podstawowej troski o siebie nie pomogą. Należy z pokorą przyjrzeć się swojemu tygodniowi powszedniemu, czy nie popełniamy błędów, które przewlekle również mogą doprowadzić do zaburzenia stanu zdrowia. Pracoholizm, nie gotowanie posiłków, ciągły brak czasu dla siebie. Również warto przyjrzeć się swoim emocjom towarzyszącym nam każdego dnia. Polecam prowadzić dziennik emocji przez min 2 doby. Może źródło problemu leży w psychosomatyce. 

Low FODMAP

Najczęściej stosowany przeze mnie protokół to dieta indywidualnie dopasowana do danej osoby z wykluczeniem produktów z wysokim fodmap. Niemniej najczęściej okazuje się, że jest to tylko kilka kluczowych produktów! Skupiamy się na regeneracji jelit, śluzówek, mikrobioty, poprawie pracy żołądka i enzymów trzustkowych. Odżywiamy równolegle całe ciało, uzupełniamy niedobory.

Najlepiej sprawdzają się 3 posiłki, dostosowane do tolerancji węglowodanowej danej osoby.

Zanim przejdziesz do diety low fodmap, wyeliminuj ważniejsze rzeczy, tj cukier, pszenicę, fruktozę, przetworzone węglowodany, napoje z cukrem, sztuczne składniki, tłuszcze trans, alkohol, GMO, konserwanty i emulgatory. Mają negatywny wpływ na nasze zdrowie i mikrobiotę. Są to też produkty PROzapalne. Zwracaj uwagę na skład.

Wiele produktów z grupy low fodmap może posiadać produkty high fodmap, jak np. Napoje roślinne – zamienniki mleka. Zwróć uwagę by nie miały cukru, fruktozy! Produkty Natumi, Real Thai mają czysty skład. Wysoko-fermentujące ukryte składniki to: inulina, fruktoza, miód, pszenica, żyto, ksylitol, sorbitol, maltitol, dekstroza, jęczmień, czosnek, melasa, cebula w proszku, syrop z agawy, laktoza, mleko w proszku, ekstrakt słodowy, syrop jabłkowy, korzeń cykorii. 

Dieta low FODMAP polega na ograniczeniu fermentujących węglowodanów, tj laktoza, fruktoza, fruktany, oligo-, di-, monosacharydów i polioli. Nie wszystkie składniki mogą być dla Ciebie problematyczne! KAŻDY MA SWÓJ INDYWIDUALNY PRÓG TOLERANCJI. A reakcje na produkty są często zmienne.

Dlaczego tak źle są tolerowane węglowodany FODMAP ?

Powodują wzrost ciśnienia osmotycznego w jelitach i ulegają fermentacji zarówno w jelicie cienkim, jak i w jelicie grubym. Po ich spożyciu może dojść do dwóch mechanizmów:

1. Zwiększonej sekrecji płynów do światła jelita, wynikająca z dużej aktywności osmotycznej węglowodanów, co może prowadzić do rozciągania ściany jelita cienkiego wywołując dolegliwości brzuszne. 
2. Szybka fermentacja FODMAP przez bakterie jelitowe. Węglowodany te w sporej części niezmienione przechodzą do jelita grubego, gdzie fermentują i stanowią doskonałą pożywkę dla bytujących tam bakterii. 

Jeżeli cierpisz na SIBO, to proces fermentacji FODMAP węglowodanów zachodzi u Ciebie już na etapie jelita cienkiego, co skutkuje znanymi Ci niekomfortowymi objawami. 

Protokół dietetyczny

(bardzo ogólnie, ponieważ jest to indywidualne):

1. Faza eliminacyjna (od 4- do max 6 tyg)— wyciszenie stanów zapalnych, fermentacji, 

Na tym etapie produkty słabo fermentujące można stosować bez ograniczeń, lub w gramaturze podanej w tabeli. 

Warto stosować dzienniczek żywienia, by zapisywać w nim swoje samopoczucie po posiłkach. Na podstawie obserwacji swoich objawów łatwo ustalić swoją tolerancję na dane produkty i kompozycje posiłkowe. 

Poleca się stosować na tym etapie warzywa i owoce bez skórek, pestek, nasion. Im lekkostrawniej, prościej tym lepiej:).

Jeśli masz problemy równolegle z żołądkiem- patrz też zalecenia żołądkowe, unikaj/ograniczaj surowe warzywa, raczej spożywaj podduszone jak do leczo. Surowe warzywa lepiej powoli włączać w drugim etapie. 

Co może się pojawiać w jadłospisie:

• Produkty o małej zawartości FODMAP (tabela poniżej)
• Jajka
• Mięso, ryby, owoce morze, warto zwracać uwagę na jakość i źródło, wybieraj chude, a 2-3x w tyg tłuste
• nierafinowana, tłoczona na zimno oliwa z oliwek extra virgin, masło klarowane lub też często zwykła osełka
• przyprawy, w tym sól morska, kłodawska, himalajska, czarny i biały pieprz, świeże zioła, zioła suszone (oregano, bazylia, tymianek, etc.)
• sezonowe warzywa ale i mrożonki warzyw i owoców z grupy LOW FODMAP 
• napoje roślinne
• kasze
• orzechy, pestki, 
• nabiał wysokiej jakości, który tolerujesz, w tym najczęściej sprawdza się rodzaju A2: kozie sery, owcze. Można spróbować wdrożyć co 3-4 dzień.

2. Faza 2- Rozszerzenie diety

Zwracamy tu uwagę na indywidualną tolerancję poszczególnych grup pokarmowych i indywidualne reakcje ich przywracania. 

Zalecam rozszerzenie diety od wprowadzania małej ilości pokarmów z grupy wysoko fermentujących produktów, raczej pojedynczo, dodawanych do wcześniej dobrze tolerowanych posiłków.

Warto kontynuować dzienniczek żywieniowy. Pamiętaj o zdrowych nawykach nie tylko żywieniowych, odpowiedniej higienie jedzenia. Zapisuj emocje, które towarzyszyły Ci danego dnia. Wszystko jest ważne. 

Jeśli intuicja Ci podpowiada, że dany produkt nadal Ci nie służy- tymczasowo wyeliminuj, zapisując odpowiednią notatkę, by to sprawdzać 

Dietę przy SIBO najlepiej mimo wszystko poprowadzić z dietetykiem.

Ważne: Rozszerzenie diety FODMAP nie polega na powracaniu do niezdrowych nawyków jedzeniowych, które mogły być również jednym z czynników, które spowodowały zaburzenie pracy układu trawiennego. Staraj się by wybieranie naturalnych gęsto-odżywczych produktów żywieniowych towarzyszyło Tobie do końca życia i było podstawą Twojego żywienia.

Duża zawartość FODMAP	Mała zawartość FODMAP
Cebula, szparagi, karczochy,  brokuł , kalafior, patisony, brukselka, soczewica, groszek, por, buraki ćwikłowe, kapusta, grzyby, koper włoski, czosnek, fasola, szparagi, burak, bób,  seler- więcej niż 5cm,  kapusta, szalotki,  kukurydza powyżej połowy kolby (65gr)	Marchew, pomidory, ogórki, papryka, kapusta chińska, kiełki bambusa, seler,  kukurydza do 60g, bakłażan, sałata,  dynia do ¼ szkl, kabaczek,  bataty do ½ szkl, szczypior, lucerna, jarmuż, szpinak, rzodkiewka,
Jabłko,  gruszka,  mango, arbuz, nektarynka, brzoskwinia, morele, śliwki, owoce suszone, owoce z puszki, awokado, jeżyny, wiśnie, figi, porzeczki, daktyle, granat, soki jabłkowe i gruszkowe, rodzynki	Banan, winogrona, kiwi, mandarynki, pomarańcze, ananas, grejpfrut, jagody, truskawki, borówki, melony, maliny, papaja, cytrusy,
Twaróg, delikatne sery jak mascarpone, ricotta, mleko skondensowane, produkty z laktozą, mleko krowie, owcze, kozie, śmietana, mleko sojowe, maślanka, lody, jogurt grecki, chorizo, kiełbasa,	Ser cheddar, parmezan, mozzarella, ser brie, camembert, mleko migdałowe, mleko ryżowe, masło, masło orzechowe,  mleczko kokosowe , mleko koko
Nasiona roślin strączkowych, soczewica, ciecierzyca, fasola, soja	Mięso, ryby, drób, jaja, tofu, owoce morza
Żyto, pszenica, jęczmień, bułka tarta, otręby, kuskus, semolina,	Płatki owsiane górskie, pieczywo bezglutenowe, mąka orkiszowa, orkisz, płatki ryżowe, teff, tapioka, gryka, ryż, kokos, jaglana, quinoa, mąka kukurydziana, mąka ziemniaczana
Nerkowiec, pistacje	Włoskie, migdały, ziemne, pekan, piniowe, makadamia, sezam, pestki dyni i słonecznika (do garści)
Syrop z agawy, fruktoza, sosy z cebulą, miód, syrop glukozowo-fruktozowy, mleczna czekolada, słodziki kończące się na -ol , (poliole): ksylitol, maltitol, sorbitol, erytrol, inulina, kostki rosołowe, piwo powyżej jednego, wino powyżej jednego kieliszka, koper włoski, herbaty z dużą ilością owoców, mniszek lekarski, rum, soki z owoców, rumianek	Cukier, cukier kokosowy, stewia, aspartam, syrop klonowy, sos sojowy bezglutenowy, żelatyna,  chia do 2 łyżek,  czarna kawa, whiskey, wódka, gin

Bardzo ważna jest na tym etapie praca z własnymi emocjami i stresem, ponieważ często jest to czynnik niekorzystnie wpływający na jelita. 

Przykład wprowadzenia grupy wysokofermentującej:

• najlepiej rozpocząć od tej którą czujemy, że najlepiej będziemy tolerować (polecam: albo laktoza- produkt z laktozą, fruktoza- miód, poliole- owoce lub awokado, fruktany- czosnek, galaktany- hummus)
• Schemat: dzień 1 – ostrożna ilość nawet połowa porcji z powyższych wskazówek, np 1/4 awokado czyli 35-40g produktu , dzień drugi – ostrożna ilość jak wyżej, dzień trzeci – maksymalna porcja czyli 80g awokado, 

Wskazówki dodatkowe:

Strączki włączamy w ilości ok. 40g z puszki (tutaj intuicja a nie waga jest lepsza:)), fasolka szparagowa ok.75g i stopniowo zwiększamy:) Strączki zawsze wpierw moczymy wg zaleceń.

Na zdrowie!